16/03/2018
Ryc. 7. Nadżerki i owrzodzenia u podstawy małżowiny usznej od strony skroni jako wynik uporczywego drapania wywołanego świądem.
Dla lekarza praktyka największą przeszkodą na drodze do ustalenia prawidłowego rozpoznania w przypadku kota z uporczywym świądem i samouszkodzeniami jest fakt, że te cztery opisane powyżej formy zmian skórnych występują również w przebiegu innych chorób skóry, niekoniecznie tła alergicznego.
Symetryczne wyłysienia bardzo często są klasycznym objawem zaburzeń tła psychogennego i powstają z powodu nadmiernego wylizywania np. wewnętrznej strony ud lub też strony bocznej kończyn miednicznych oraz brzucha. Równie częstą lokalizacją jest okolica lędźwiowo-krzyżowa, co przez mniej doświadczonych lekarzy bywa mylnie diagnozowane jako alergia pchla, choć przecież w takim wypadku w obrębie wyłysień widoczne byłyby wykwity pierwotne. Warto pamiętać, że wyłysienia te mają charakter niezapalny, jeśli są objawem zaburzeń tła psychogennego.
W przypadku prosówkowego zapalenia skóry u kotów, które jest swoistym objawem dla tego gatunku, należy brać pod uwagę zarówno alergiczne pchle zapalenie skóry (APZS), jak i zapalenie skóry związane z nadwrażliwością na alergeny środowiskowe, niebędące alergią pchlą ani nietolerancją pokarmową. Przejawia się ono obecnością grudek, małych strupów, rzadziej nadżerek lub niewielkich owrzodzeń występujących na całym ciele albo ograniczających się do linii grzbietu, głowy bądź szyi.
Wśród zespołów eozynofilowych należy wymienić płytkę eozynofilową, lokalizującą się najczęściej w okolicy brzucha, na przyśrodkowej stronie ud lub w okolicy odbytu. Przybiera ona postać tęgich zmian, wyniesionych ponad powierzchnię skóry, i często ulega owrzodzeniu. Podejrzewa się, że udział w powstawaniu tej zmiany skórnej ma tarczka językowa kota, która zostawia na zmienionej chorobowo części skóry swoistego rodzaju odciski. W sposób bezpośredni płytka eozynofilowa wynika bowiem ze stałego i intensywnego wylizywania określonego obszaru ciała przez kota.
Ten typ pierwotnych i wtórnych wykwitów skórnych towarzyszy zatem nie tylko zapaleniu skóry związanemu z reakcją na alergeny środowiskowe, niebędącemu alergią pchlą i nietolerancją pokarmową, lecz również właśnie obecności ektopasożytów albo nadwrażliwości pokarmowej.
Kolejną, bardzo częstą odmianą dermatoz eozynofilowych mogących towarzyszyć zapaleniu skóry u kotów związanemu z reakcją na alergeny środowiskowe, a niebędącemu alergią pchlą i nietolerancją pokarmową jest ziarniniak eozynofilowy, występujący zarówno w skórze, jak i w obrębie połączeń skórno-śluzówkowych oraz błony śluzowej jamy ustnej. Przybiera formę liniowo układających się grudek, rumieniowych grudek i płytek lokalizujących się często na tylnych powierzchniach ud, rzadziej na szyi, klatce piersiowej czy też kończynach piersiowych.
Ryc. 8. Formujący się wrzód eozynofilowy obejmujący jedynie wargę dolną, a na podbródku klasyczny obraz dla bakteryjnego zapalenia mieszków włosowych.
Ponadto ziarniniak eozynofilowy może występować w formie grudek i guzków w obrębie małżowin usznych, w formie pododermatitis z owrzodzeniami i obrzękiem opuszek palcowych czy też w formie obrzęku okolicy brody bądź dolnej wargi. Guzowa forma ziarniniaka eozynofilowego jest najtrudniejszą diagnostycznie odmianą zespołu dermatoz eozynofilowych. W tych przypadkach zalecane jest często badanie histopatologiczne bioptatu w celu wykluczenia nowotworów, grzybic i ropni.
Ryc. 9. Obrzęk wargi dolnej z uformowanym wrzodem eozynofilowym graniczącym bezpośrednio z wysiękiem włóknika w przebiegu bakteryjnego zapalenia mieszków włosowych – najczęstszego powikłania reakcji nadwrażliwości.
Kolejną bardzo często występującą postacią dermatoz eozynofilowych u kotów jest wrzód eozynofilowy. Przybiera on postać dobrze odgraniczonego owrzodzenia o wymiarach od 2 mm do 5 cm, o tęgich wyniesionych brzegach, lokalizującego się w okolicy wargi górnej. Zmiana najczęściej występuje jednostronnie i może jej nawet towarzyszyć powiększenie węzłów chłonnych, a także trudności w przyjmowaniu pokarmu. Czasem można też obserwować podwyższoną temperaturę ciała.
Zmiany skórne w postaci plamek rumieniowych, grudek, nadżerek i owrzodzeń, głębokich ran i strupów na głowie oraz szyi (najczęstszą lokalizacją na głowie są skronie, a na szyi miejsce zakładania obroży – stąd nazwa „zespół gilotynowy”) u kotów to kolejny przykład objawów występujących zarówno w przypadku zapalenia skóry związanego z alergenami środowiskowymi, niebędącego alergią pchlą ani nietolerancją pokarmową, jak i w przypadku nietolerancji pokarmowej. Przy takich objawach na głowie i szyi znacznie częściej dochodzi do powikłań bakteryjnych (Foil, 1998). Należy podkreślić, że żaden z tych obrazów chorobowych nie jest patognomoniczny dla reakcji nadwrażliwości związanej z NF/NF HD, gdyż analogiczne objawy kliniczne mogą towarzyszyć alergicznemu pchlemu zapaleniu skóry, nadwrażliwości pokarmowej lub chorobom pasożytniczym. Dlatego lekarz, do którego trafi kot z objawami skórnymi jednej z czterech opisanych form, musi wnikliwie przeprowadzić diagnostykę różnicową. Mam nadzieję, że powyższe informacje pokazują, że podanie np. deksametazonu nie jest rozwiązaniem, chociaż niestety bywa metodą powszechnie stosowaną w praktyce podczas pierwszej wizyty takiego pacjenta dermatologicznego.
Jedyną zależnością, którą udało się potwierdzić u kotów podejrzanych o NF/NF HD, jest fakt częstszego łącznego występowania kilku z opisanych fenotypów jednocześnie u danego osobnika. Oprócz objawów dermatologicznych NF/NF HD może przejawiać się zaburzeniami ze strony drzewa oskrzelowego – analogicznymi do astmy atopowej u człowieka. Objawy kliniczne obejmują wówczas kaszel, duszność i kichanie. Radiologicznie oraz w badaniu cytologicznym również potwierdza się obraz charakterystyczny dla zmian astmatycznych (Padrid, 2000).
Tabela I. Zestaw kryteriów do diagnozowania reakcji nadwrażliwości skórnej u kotów, niezwiązanej z nietolerancją pokarmową (2011)
Rozpoznanie NF/NF HD u kota wydaje się jeszcze trudniejszym zadaniem niż u psa ze względu na brak charakterystycznego obrazu klinicznego oraz, co z tym związane, niedostępność klinicznych kryteriów diagnostycznych. Podobnie jak u psów, diagnoza NF/NF HD u kota jest przede wszystkim wynikiem rozpoznania przez wykluczenie, polegającego na sukcesywnym eliminowaniu innych chorób o często identycznym obrazie klinicznym, takich jak APZS, nadwrażliwość pokarmowa, choroby ektopasożytnicze (łącznie z inwazją nużeńca – Demodex gatoi) (Saari, 2009) i grzybica. Jednak u kotów dodatkowo powinny zostać wykluczone inne choroby, np. dermatozy psychogenne (w przypadku symetrycznych wyłysień) i choroby wirusowe (w przypadkach zaczerwienienia, strupów, nadżerek oraz owrzodzeń skóry okolicy twarzy i szyi).
W sytuacji występowania dermatoz eozynofilowych, szczególnie zaś wrzodu eozynofilowego, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić choroby zakaźne (bakteryjne, grzybicze, białaczkę), urazowe oraz nowotworowe (rak, guz z komórek tucznych, chłoniak). Czynnikiem komplikującym ostateczne rozpoznanie może być fakt, że dość często NF/NF HD u danego osobnika występuje równocześnie z innymi rodzajami alergii.
Ryc. 10. Widoczne symetryczne wyłysienia po obydwu stronach kręgosłupa w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, typowe dla reakcji nadwrażliwości związanej z nadwrażliwością na jad pcheł.
U kota z całorocznie występującym świądem powinno się przeprowadzić test z dietą hipoalergiczną (eliminacyjną) trwający około 6-8 tygodni, zakończony prowokacją dietetyczną w celu wykluczenia nadwrażliwości pokarmowej oraz niekorzystnych reakcji na trofoalergeny. Alergiczne testy śródskórne lub serologiczne wydają się kuszącym rozwiązaniem, pomocnym w wykryciu uczulających alergenów. W porównaniu z psami wykonanie i odczytanie testu śródskórnego u kotów jest jednak trudniejsze technicznie. Dodatkowo u tego gatunku ze względu na znaczną pobudliwość psychosomatyczną stosunkowo łatwo rozwijają się reakcje stresowe, mogące znacząco wpływać na otrzymywane wyniki. Wart podkreślenia jest fakt, że zarówno śródskórne, jak i serologiczne testy alergiczne u kotów, podobnie jak u innych gatunków, są jedynie narzędziem pomocniczym i ustalanie rozpoznania głównie lub wyłącznie na ich podstawie często prowadzi do nieprawidłowych wniosków, co przekłada się na brak skuteczności leczenia.
Leczeniem przyczynowym u kota z zapaleniem skóry związanym z alergenami środowiskowymi, niebędącym alergią pchlą i nietolerancją pokarmową jest ograniczanie narażenia zwierzęcia na uczulające go alergeny. W praktyce jest to jednak bardzo trudne lub wręcz niemożliwe. Analogicznie do procedur wdrażanych w przypadku atopii psa i człowieka, w sytuacjach nadwrażliwości na alergeny roztoczy kurzu domowego powinno się często wietrzyć pomieszczenia, w których przebywa zwierzę, usunąć z mieszkania wyposażenie gromadzące kurz (meble z obiciami tapicerskimi, dywany) oraz zadbać o to, aby pomieszczenia nie były zbyt wilgotne. Ponadto posłanie kota powinien stanowić koc lub materacyk ze sztucznego tworzywa – łatwy do wymiany, wietrzenia i częstego prania. Za skuteczne uważane są również akarycydy w formie aerozoli lub proszków, niszczące zarówno jaja, jak i formy dorosłe roztoczy.
Tabela II. Zestaw kryteriów do diagnozowania reakcji nadwrażliwości skórnej u kotów niezwiązanej z nietolerancją pokarmową po wykluczeniu reakcji nadwrażliwości na pchły (2011)
