Malassezia spp. jako organizm saprofityczny jest rzadko bezpośrednim czynnikiem patogennym w chorobach skóry psów. Wykrycie tych drożdżaków dermatologicznymi badaniami dodatkowymi nie wskazuje w sposób jednoznaczny na rozpoznanie choroby. Mimo to, z uwagi na obraz kliniczny wtórnych zakażeń i znaczący udział w mechanizmach nadwrażliwości u psów z atopowym zapaleniem skóry, grzyby te zasługują na większe zainteresowanie ze strony dermatologa weterynaryjnego.

Patogeneza

Ryc. 1. Na zdjęciu widoczne przebarwienie włosa okolicy grzbietu w przebiegu zakażenia Malassezia pachydermatis.

Malassezia pachydermatis uważana jest za często spotykany składnik prawidłowej mikroflory skóry psów. Pojedyncze komórki drożdżaków można stwierdzić badaniem cytologicznym w wymazach z zewnętrznego przewodu słuchowego, warg, odbytu, skóry przestrzeni międzypalcowych bądź fałdów skórnych części twarzowej. Z publikacji światowych wynika, że odsetek występowania tych drożdżaków w zewnętrznym kanale słuchowym zdrowych zwierząt sięga nawet 33%, natomiast w obrębie skóry przestrzeni międzypalcowych – nawet 60% (2). Intensywne namnożenie komórek Malassezia i konwersja w czynnik patogenny może następować dopiero w wyniku zmian zachodzących w skórze gospodarza lub na poziomie bariery obronnej organizmu. Ze zjawiskiem tym można się spotkać w przebiegu chorób alergicznych (atopowe zapalenie skóry), zaburzeń procesów keratynizacji, endokrynopatii (hipotyreoza, hiperadrenokortycyzm), w przebiegu których malasezjoza skóry może stanowić poważne powikłanie, natomiast w procesie hipotyreozy być przyczyną nawracającego rumieniowo-woszczynowego zapalenia zewnętrznego przewodu słuchowego.

Ryc. 2. Malassezia paronychia. Brązowoczarne przebarwienie części proksymalnej pazurów, matowienie, zwiększona łamliwość.

Malassezia pachydermatis może też leżeć u podłoża łojotokowego zapalenia skóry, jak również pododermatitis, z którymi to zmianami klinicznymi mamy do czynienia w przebiegu atopowego zapalenia skóry. Nie bez znaczenia pozostaje także duży odsetek (około 25%) wrzodów rogówki wikłanych drożdżakami. W nielicznych przypadkach diagnozowano również u psów stany zapalne ucha środkowego, gdzie kluczową rolę w patogenezie odgrywała Malassezia. Drożdżakowe zapalenie skóry jest często spotykane u różnych ras psów, a prawdopodobnie około 50% z nich to psy atopowe. Wieloletnie badania pozwoliły na wyodrębnienie grupy ras szczególnie predysponowanych do zakażenia omawianym patogenem. Należą do nich m.in. west highland white teriery, basset houndy, beagle, springer spaniele, cocker spaniele i boksery.

Ryc. 3. Na zdjęciu widoczny jest rozległy rumień okolicy pachowej psa z AZS i wtórnym zakażeniem Malassezia.

Spośród wymienionych wyżej chorób wikłanych przez Malassezia spp. na szczególną uwagę zasługuje atopowe zapalenie skóry. Istotą kliniczną stanu atopii u psów jest współwystępowanie z tzw. polisensibilizacją wielu powikłań, jak nużyca, inwazja świerzbowca drążącego czy zakażenia gronkowcowe i drożdżakowe. U zwierząt atopowych w porównaniu ze zdrowymi stwierdza się na skórze większą ilość drożdżaków z rodzaju Malassezia, które nasilają świąd. Może to wynikać z odmiennych, sprzyjających warunków do ich namnażania u psów atopowych. Do czynników tych należy zwiększona na skutek stanu zapalnego temperatura i wilgotność skóry oraz jej uszkodzenia wskutek świądu, co w konsekwencji prowadzi do silniejszej odpowiedzi ze strony układu immunologicznego skóry. Stosunkowo niedawno ukazały się pierwsze doniesienia, że w niektórych przypadkach u atopowych psów stwierdzana jest nadwrażliwość na alergeny Malassezia – typu wczesnego i opóźnionego, wykazywana in vivo w testach śródskórnych z użyciem wyciągów Malassezia. Zjawisko to występowało zarówno u atopików z wtórną infekcją drożdżakową, jak i u osobników niewykazujących powikłań zakażeniem drożdżakowym. Wykazano istotną korelację pomiędzy intensywnością objawów klinicznych a nasileniem natychmiastowych testów śródskórnych, czego nie stwierdzano w kontekście badań serologicznych. Nadal jednak brak jest jednoznacznej opinii na temat występowania reakcji nadwrażliwości na antygen Malassezia, co skłania do prowadzenia dalszych badań w tym kierunku (4, 7, 8, 10).

Objawy kliniczne i zasady rozpoznawania malasezjozy

Zmianami najczęściej objęte są okolice brzucha, pach, pachwin oraz okolica okołoodbytowa. Miejscowo występuje zapalenie skóry przestrzeni międzypalcowych (pododermatitis) oraz rumieniowo-woszczynowe zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego. W obrazie klinicznym dominuje łojotok z przewagą komponenty gruczołowej, rumień skóry oraz świąd o różnym stopniu nasilenia. Gdy proces chorobowy nie jest leczony, w niedługim czasie dochodzi do pojawienia się przeczosów, wyłysień i uszkodzeń skóry w związku z uporczywym drapaniem i wygryzaniem zmienionej chorobowo okolicy. Włosy wykazują zwiększoną tendencję do wypadania oraz matowienia. W przypadku powikłań drożdżakami rodzaju Malassezia typowe jest brązowe przebarwienie okrywy włosowej, co w szczególności zaznacza się na bocznych partiach kończyn oraz grzbiecie. W stadium przewlekłym skóra ulega przebarwieniu, zliszajowaceniu i nadmiernemu zrogowaceniu. W sporadycznych przypadkach może również dochodzić do paronychii, tj. rozwarstwiania się pazurów, zwiększonej łamliwości z charakterystycznym brązowoczarnym wyglądem łożyska pazura. Psy atopowe, u których stwierdza się wtórne zakażenie drożdżakami Malassezia, często ocierają się o przedmioty, drapią i wygryzają skórę bocznych partii ciała. Niekiedy właściciele zwierząt informują lekarza o „saneczkowaniu” psa, co związane jest często ze świądem okolicy okołoodbytowej. Wszystkie wymienione zachowania idealnie przypominają te, z którymi spotykamy się w stanach alergii. Na tym etapie od lekarza zależy dalsza droga postępowania, ze stanowczym wskazaniem na zapalenie skóry na tle Malassezia lub chorobę pierwotną, która może usposabiać do omawianych powikłań.

Spośród wszystkich omawianych objawów klinicznych najczęściej diagnozowane jest zapalenie zewnętrznego przewodu słuchowego. Woszczyna pobierana do badania cytologicznego ma wygląd ciemnej, mazistej masy o bardzo nieprzyjemnym zapachu. Należy nadmienić, że ciągłe badania nad czynnikami wikłającymi w atopii u psów pozwoliły na wyizolowanie z zewnętrznego przewodu słuchowego także innych gatunków z rodzaju Malassezia. Należą tutaj przede wszystkim Malassezia furfur i obtusa, gdzie odsetek izolowanych komórek w stanach otitis externa sięga nawet kilku procent wszystkich przypadków w odniesieniu do 95%, jakie stanowi Malassezia pachydermatis.

Ryc. 4. Badanie cytologiczne. W obrazie mikroskopowym widoczne jest zjawisko przylegania Malassezia do komórek gospodarza.

Nie należy również zapominać, że w stanach przewlekłych, nawracających otitis externa wywołanych przez Malassezia pachydermatis może dochodzić do zapalenia ucha środkowego. W takich sytuacjach obecność komórek grzyba, nawet wspólnie z bakteriami, zawsze uważa się za nieprawidłową. Jest wiele spekulacji, w jakich przypadkach można mówić o patologicznej liczbie komórek drożdżaka w ocenie mikroskopowej. Na podstawie przeprowadzonych współcześnie badań za stan chorobowy należy uznać wynik, gdzie w polu widzenia obiektywu diagnozuje się średnio 5 komórek grzyba (1, 2). Dowiedziono również, że budowa przewodu słuchowego i małżowiny usznej nie wpływa w żaden sposób na wynik badania cytologicznego, mimo że w szerokiej grupie ras predysponowanych do atopowego zapalenia skóry i zapalenia zewnętrznego przewodu słuchowego wiele zwierząt charakteryzuje obwisła małżowina uszna, co wydaje się stwarzać dobre warunki do rozwoju drożdżaków.

Wykrywanie badaniem cytologicznym Malassezia spp. na skórze nierzadko jest trudne i daje wynik fałszywie ujemny w obrazie mikroskopowym. Tak dzieje się w szczególności w sytuacjach gdzie mamy do czynienia z nadwrażliwością. Istotne znaczenie dla oceny preparatu ma również sposób pobrania materiału do badania. Skuteczna zwłaszcza w przypadku pododermatits wydaje się metoda z przylepcem, z uwagi na trudną dostępność tej okolicy ciała. Badanie histopatologiczne skóry jest rzadko wykonywane w praktyce klinicznej. W preparacie można niekiedy obserwować pojedyncze komórki drożdżaków, okołonaczyniowe limfohistiocytarne zapalenie skóry z hiperkeratozą oraz mikroropniami z naciekami granulocytów kwasochłonnych (7, 8, 9, 10, 14).

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne w przypadku powikłań Malassezia spp. zawsze powinno zmierzać do ograniczenia namnażania się drożdżaków oraz niwelowania czynników, które mogą przyczyniać się do rozwoju choroby. Jedną z głównych przyczyn niepowodzeń lekarzy w zwalczaniu powikłań grzybiczych jest niewłaściwe postawienie diagnozy w kontekście choroby pierwotnej, w tym również atopowego zapalenia skóry. Należy pamiętać, że w stanach atopii niewłaściwe leczenie ropnych zapaleń skóry, które są nagminnie diagnozowane jako powikłania u alergicznego pacjenta, może również w znacznym stopniu utrudniać zwalczanie drożdżycy. Lekiem z wyboru w przypadku zapalenia skóry na tle Malassezia jest ketokonazol. Zalecaną dawką jest 5-10 mg/kg m.c. w odstępach 12-24-godzinnych w jednym lub dwóch podaniach per os. W przypadku podjęcia omawianego leczenia należy jednak pamiętać o teratogenności i hepatotoksyczności ketokonazolu oraz wielu skutkach ubocznych (chudnięcie, biegunka, wymioty). Nie zaleca się stosowania omawianego leku u psów atopowych leczonych cyklosporyną oraz zwierząt z niewydolnością wątroby.

Dobrym i nieco bezpieczniejszym lekiem w zwalczaniu malasezjozy jest itrakonazol stosowany w dawce 5-10 mg/kg m.c. w odstępach 24-godzinnych per os. Leczenie z zastosowaniem preparatów nie powinno trwać krócej niż 3 tygodnie lub do ustąpienia objawów klinicznych. Za skuteczną uważa się również terbinafinę podawaną w dawce 30 mg/kg m.c. per os co 24 godziny przez co najmniej 2 tygodnie.

Ryc. 7. Przewlekłe pododermatitis na tle Malassezia pachydermatis. Rumień skóry przestrzeni międzypalcowych z ogniskami przebarwienia.