Artykuł przypomina podstawowe terminy z zakresu symptomatologii urologicznej oraz mechanizmy odpowiadające za kontynencję moczu. Omawia przyczyny i zachowawcze metody leczenia, przede wszystkim nietrzymania moczu po gonadektomii.

Ryc. 1. Nietrzymanie moczu nie wyklucza prawidłowych mikcji.

Nietrzymanie moczu (NM) (incontinentio urinae) to epizody mimowolnego, niekontrolowanego wypływu moczu. Utrzymanie (kontynencja) moczu jest możliwe do momentu, w którym ciśnienie wewnątrz pęcherza przekracza opór stawiany przez zwieracz i ściany cewki. Dzięki właściwości i elastyczności ściany pęcherza, podczas jego wypełniania zwiększa się jego objętość przy prawie niezmieniającym się wewnątrz ciśnieniu.

Odruch mikcji jest kontrolowany przez neurony zlokalizowane w rdzeniu kręgowym w odcinkach S2–S4. Za powstrzymywanie oddawania moczu odpowiada zespół neuronów w moście, a te z kolei pozostają pod wpływem centrów korowych i śródmózgowych. Bodźce parasympatyczne inicjują skurcz mięśnia wypieracza (m. detrusor vesicae) przy jednoczesnym zmniejszeniu napięcia mięśni szyjki pęcherza i cewki. Skurcz wypieracza i właściwe zwiotczenie cewki jest warunkiem prawidłowej mikcji.

Choroby prowadzące do zaburzeń fazy gromadzenia moczu albo upośledzające mechanizm zwieracza cewki powodują stałe lub okresowe NM. Sprowadza się to do dwóch patofizjologicznych mechanizmów. Przyczyną NM jest albo wzrost ciśnienia w pęcherzu przy zachowanej sprawności mechanizmu zwieracza cewki, albo niewydolność mechanizmu zwieracza przy prawidłowym ciśnieniu wewnątrz pęcherza.

Zaburzenia fazy gromadzenia moczu

Uszkodzenie jąder nerwowych w rdzeniu w odcinku krzyżowym lub przerwanie ciągłości nerwu miednicznego powodują porażenie pęcherza moczowego. Spadek napięcia ściany pęcherza i arefleksja mięśnia wypieracza (atonia pęcherza) skutkują nadmiernym gromadzeniem moczu do rozmiarów sugerujących niekiedy wodobrzusze. Podobne skutki wywołują wszelkie przeszkody podpęcherzowe, takie jak guzy i zrosty cewki moczowej, kamica moczowa. Początkowa w takich przypadkach dysuria (utrudnione moczenie) prowadzi do coraz większego zalegania moczu aż do całkowitej atonii pęcherza. Mechanizm pojawiającego się wtedy NM polega na tzw. moczeniu z przelewu (z przepełnienia) (ischuria paradoxa). Chwilowe zwiększenie ciśnienia w obrębie jamy brzusznej (zmiana pozycji zwierzęcia) oraz fizyczny nadmiar moczu ponad rozciągliwość pęcherza powodują wypływ niewielkich ilości moczu. Innym powodem atonii pęcherza moczowego są zmiany prowadzące do zwłóknienia jego ściany. Te jednak są rzadkie u zwierząt. Częściej choroby pęcherza moczowego skutkują nadmierną jego reaktywnością (zakażenia, kamica, nowotwory), przejawiającą się częstomoczem (pollakisuria – częste oddawanie małych objętości moczu), któremu może towarzyszyć bolesne moczenie (stranguria). Subiektywnym odczuciem, a więc rozpoznawanym tylko u ludzi, jest wtedy odczucie parcia (tenesmus vesicae urinariae). Opisana tu wtórna nadreaktywność pęcherza nie może być utożsamiana z NM. Podobnie wielomocz (poliuria), czyli zwiększenie dobowej objętości wydalanego moczu, któremu z tej racji towarzyszy częstsze oddawanie moczu w obfitych ilościach, nie może być kwalifikowany ani jako częstomocz, ani tym bardziej jako NM. W literaturze medycznej używane jest określenie „nietrzymanie moczu z parć naglących” (urge incontinence, mictio imperativa), ale mimo bardzo wielu podobieństw urologicznej symptomatologii weterynaryjnej, jego adaptacja na nasz grunt nie wydaje się ani zasadna, ani konieczna.

Zakwalifikowanie obserwowanego przez właściciela NM jako moczenia z przelewu nie nastręcza trudności – klinicznie duży, wiotki pęcherz, z łatwością opróżniany (aczkolwiek niecałkowicie) uciskiem przez powłoki brzuszne. Stwierdzana atonia albo jest poprzedzana wspomnianymi objawami dysurycznymi, albo towarzyszą jej objawy neurologiczne. Wykrycie przeszkód podpęcherzowych jest już zadaniem wymagającym szczegółowego badania urologicznego, a więc przede wszystkim badania USG, cystoskopii, cystografii. Cewnikowanie pęcherza z atonią spowodowaną uszkodzeniem niższego neuronu lub nerwu miednicznego jest znacznie łatwiejsze niż w przypadku porażenia spastycznego zwieracza albo tzw. przeszkód podpęcherzowych. Rokowanie, a więc i leczenie zależy od pierwotnej przyczyny.

Objawowe wspomaganie napięcia ściany pęcherza i mięśnia wypieracza z zastosowaniem parasympatykotoników właściwie jest nieskuteczne.

Niewydolność (niekompetencja) mechanizmu zwieracza cewki moczowej (NMZ)

Tabela I. Przyczyny nietrzymania moczu u suk

Choć zdarza się sporadycznie u samców i niezwykle rzadko u starych suk (0-1%), to problem dotyczy przede wszystkim suk po gonadektomii z różnie szacowaną częstotliwością – od 1 do ponad 30% samic poddanych operacji. NMZ jako wada wrodzona (obok wad anatomicznych dolnego odcinka układu moczowego) jest powodem nietrzymania moczu u niektórych suczek, ustępując wraz z pojawieniem się pierwszej cieczki. Mimo wielu badań, licznych obserwacji i obszernej literatury, jak dotąd nie udało się jednoznacznie wskazać przyczyn NMZ po sterylizacji. Od dawna za zasadniczą przyczynę NMZ uważa się względny niedobór estrogenów, ze względu na pozytywne efekty estrogenowej terapii zastępczej. Argumentem przemawiającym za istotnym wpływem estrogenów na sprawność mechanizmu zamykania cewki moczowej jest ich działanie na struktury poza układem rodnym (tab. II).

Istnieje jednak sporo argumentów przeczących bezpośredniej roli estrogenów w kontynencji moczu. Badania wykazały, że stężenia estrogenów u suk sterylizowanych i zdrowych są na podobnie niskim poziomie jak w fazie anestrus. Samice otrzymujące gestageny w celu zapobiegania cieczkom, mimo redukcji endogennych estrogenów, nie wykazują objawów ubocznych obserwowanych u suk sterylizowanych, w tym nietrzymania moczu. Badania urodynamiczne wykazały, że w fazie fizjologicznego wzrostu stężenia estrogenów może spadać opór stawiany przez zwieracz, a klinicznym wyrazem bywa NM podczas cieczki! W końcu tylko ok. 65% przypadków NM po gonadektomii udaje się skutecznie leczyć za pomocą substytucyjnej terapii estrogenowej.

W ostatnich latach grupa szwajcarskich badaczek (głównie S. Arnold, I. Reichler, M. Hubler) zwróciła uwagę na znaczącą zmianę w aktywności gonadotropin (FSH i LH) u suk po kastracji, uznając ją za jedną z przyczyn nietrzymania moczu. Przerwane gonadektomią sprzężenie zwrotne na osi podwzgórze–przysadka–gonady powoduje niemal dziesięciokrotne zwiększenie osoczowych stężeń FSH i mniej więcej siedmiokrotny wzrost poziomu LH.

Porównawcze badania u kobiet wchodzących w okres menopauzy wykazały podobny wzrost stężeń gonadotropin z jednoczesnym spadkiem stężeń endogennych estrogenów, z czym wiązana jest zwiększona częstotliwość NM w tej grupie pacjentek. Skutkiem tej deregulacji jest między innymi spadek liczby receptorów dla LH. Podobnie jak w przypadku receptorów estrogenowych są one rozmieszczone również poza układem rodnym, w tym w pęcherzu moczowym. W dotychczasowych, stosunkowo nielicznych badaniach klinicznych u kobiet i suk wykazano, że podanie długo działającego GnRH zmienia pulsacyjny charakter uwalniania gonadotropin, zmniejszając ich obwodową aktywność. Skutkiem klinicznym jest poprawa i ustępowanie objawów ubocznych po gonadektomii, a u kobiet przykrych zaburzeń około- i postmenopauzalnych. W obu grupach obserwuje się u większości ustąpienie NM lub znaczną poprawę.

Zapewne zmiany hormonalne po gonadektomii stanowią jedną z zasadniczych przyczyn NM, ale wciąż obserwujemy ich bardzo „empiryczną” koincydencję z faktem nietrzymania moczu, nie rozumiejąc istoty mechanizmów. Z obserwacji własnych wynika, że dość często nasilenie NM jest zsynchronizowane z obecnością w okolicy suk w okresie proestrus i estrus. Suka bez gonad zachowuje się jak przed cieczką – intensywnie obwąchuje teren spaceru, często zaznacza moczem swoją obecność (ale to nie częstomocz, a zachowanie „godowe”). Uważny opiekun dostrzeże zmiany emocjonalne. Jednocześnie lub wkrótce potem nasilają się incydenty nietrzymania moczu. Obserwacja ta pozwala niekiedy na skuteczne lecznicze działania wyprzedzające.

Istotnym czynnikiem warunkującym kontynencję moczu jest tzw. podparcie pęcherza moczowego, tak aby większość proksymalnej cewki moczowej, szyjki i tzw. trójkąta pęcherza, dzięki ułożeniu przed spojeniem łonowym, pozostawała pod takim samym śródbrzusznym ciśnieniem. Dzięki temu wzrost ciśnienia wywieranego na pęcherz jest równoważony zwiększonym oporem zaciskanego zwieracza i samej cewki. Ważną rolę odgrywają tu powięź i mięśnie dna miednicy, a także pochwa z macicą. Cofnięcie pęcherza (tzw. pęcherz miedniczny) powoduje skrócenie cewki, a zatem osłabienie mechanizmu zamykającego cewkę. Z obserwacji Nickela wynika, że nieprawidłowe ułożenie pęcherza stwierdza się u 80-86% suk z niewydolnością zwieracza cewki moczowej.

NM rozwija się w różnym czasie od operacji (od kilkunastu tygodni do kilku lat) i dotyczy najczęściej ras dużych, takich jak sznaucery, dobermany, boksery, bobtaile, o stosunkowo dużej masie ciała, choć może się zdarzyć i u ras mniejszych. Fakt kurtyzowania ogona u tych psów bywa wiązany z jedną z przyczyn NM, choć trudno patogenetycznie powiązać przycięcie ogona z niewydolnością zwieracza.

NM może być stałe lub okresowe, o różnym stopniu nasilenia – od niewielkich wypływów podczas pełnej relaksacji (w nocy) po masywne, o różnych porach dnia, z jednocześnie zachowanymi aktami prawidłowej mikcji. Zanieczyszczenie okolicy sromu i specyficzny zapach rozkładającego się moczu prowokują do wylizywania, a niewydolny zwieracz ułatwia wstępujące zakażenie. Dlatego przed przystąpieniem do leczenia NM trzeba wykluczyć infekcje. U suk młodocianych z wrodzonym NM warto pamiętać, że usunięcie stwierdzonych wad anatomicznych nie wyklucza współistnienia niekompetencji zwieracza. Tak bywa u golden retrieverów, nowofundlandów, labradorów, briardów, siberian husky.