29/08/2018
W każdym przypadku dysurii należy ocenić ewentualne zaburzenia neurologiczne. Badania urodynamiczne, stosunkowo często stosowane w urologii człowieka, w weterynarii z wielu przyczyn mają właściwie zastosowanie jedynie w eksperymentach naukowych. Oceniają ilość moczu wydalanego i zalegającego, czas mikcji (uroflowmetria), ciśnienie wewnątrz pęcherza i jamy brzusznej (cystometria), ciśnienie w cewce i szacują tzw. czynnościową długość cewki (profilometria cewkowa), napięcie mięśni dna miednicy i zwieraczy (EMG). Mimo że służą zobiektywizowaniu NM, nie zawsze pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków i wybór metody leczniczej, zwłaszcza w odniesieniu do najwłaściwszej techniki operacyjnej. Ich niedostępność w weterynarii musi inspirować do niekiedy intuicyjnych rozwiązań, co na dobrą sprawę stanowi część tzw. sztuki medycznej.
Tabela II. Rozważane mechanizmy nietrzymania moczu po gonadektomii
Polietiologiczny charakter NM po gonadektomii (tab. II) ma swoje implikacje w podejmowanych próbach terapeutycznych, a jednocześnie po części wyjaśnia ich stosunkowo niewysoką skuteczność. Przekłada się to również na brak jednolitego schematu postępowania leczniczego.
Najczęściej wskazywanym lekiem pierwszego rzutu są α sympatykomimetyki w dawce ok. 1-1,5 mg/kg m.c. per os dwa lub trzy razy dziennie. Stymulując receptory α i β, uzyskuje się przede wszystkim wzrost napięcia zwieracza cewki z pewną relaksacją ściany pęcherza. Według danych literaturowych, a także obserwacji własnych, ustąpienia NM po takiej monoterapii można oczekiwać w mniej więcej 70% przypadków, a u dalszych 15-20% znaczącą poprawę. Ze względu na możliwość wystąpienia niepożądanych objawów, takich jak pobudzenie psychomotoryczne, spadek apetytu, biegunki, tachykardia i inne zaburzenia rytmu, sporadyczne wymioty, powinno się ustalić najmniejszą skuteczną dawkę, której nie towarzyszy żaden z wymienionych objawów ubocznych. Do tego celu najlepiej nadaje się przygotowany w aptece roztwór wodny chlorowodorku efedryny, np. w następujących proporcjach: ephedrini hydrochlorici 3,0; sirupus simplex 40,0; aqua dest. ad 100,0. Uzyskany preparat zawiera 30 mg w 1 mililitrze roztworu, co stanowi wyjściową dawkę dla psa o masie ok. 30 kg. Dawkę tę należy zwiększać lub zmniejszać w kolejnych dniach o mniej więcej 20%, aż do pozytywnych efektów. Receptę na roztwór efedryny można przygotować w innych proporcjach, tak aby dawkowanie było najwygodniejsze dla danego pacjenta.
Dawkowanie sympatykomimetyków powinno uwzględniać również nasilenie NM. Jeśli mimowolne moczenie odbywa się głównie w nocy, dawkę można spróbować zredukować do podania wieczornego. Długotrwałe stosowanie leków z tej grupy może po pewnym czasie znacząco zmniejszyć ich skuteczność, a nasilić objawy uboczne, takie jak nadciśnienie, jaskra, albo zaostrzyć nadczynność tarczycy, cukrzycę lub dysfunkcję wątroby i nerek.
Innym lekiem z tej grupy, o bardziej selektywnym działaniu, jest fenylopropanolamina (weterynaryjny Propalin), przy której można oczekiwać zredukowania objawów ubocznych nawet do ok. 9%. Niestety cena stanowi barierę dla wielu właścicieli.
Alternatywą, ale także uzupełnieniem terapii jest stosowanie estrogenów. Niektórzy autorzy od nich rozpoczynają leczenie. Mimo stosunkowo długiej historii terapii NM estrogenami, nie ustalono jednoznacznie dawki i sposobu ich podawania. Na ogół przyjmuje się 0,02 mg/kg dietylstylbestrolu (DES, używany w medycynie Estrofem), choć nie więcej niż 1 mg/sukę/dzień. Dawkę tę utrzymuje się przez 4-5 dni, a następnie wydłuża przerwy do 3-7 dni aż do ustąpienia objawów. I tu objawy uboczne (obrzęk sromu, nierzadko krwawienia, a w dłuższej perspektywie uszkodzenia szpiku, trombocytopenia, niedokrwistość, nowotwory sutków) limitują dawkę, częstotliwość i długotrwałość stosowania DES. Mniej toksyczny, ale i o mniejszej sile biologicznej jest estriol (weterynaryjny Incurin). Oprócz synergicznego działania w obszarze zwieracza cewki, estrogeny prawdopodobnie mogą blokować gonadotropiny, którym ostatnio przypisuje się znaczącą rolę w niewydolności zwieracza cewki. Taki wniosek (być może nieuprawniony) mógłby wypływać z przypadków „synchronizacji” NM z cyklem rujowym suk zdrowych. Z obserwacji własnych wynika, że wyprzedzające zastosowanie estrogenów (Estrofem 1 mg dwukrotnie w odstępie trzydniowym) po pojawieniu się objawów zwiastunowych skutecznie zapobiega NM u większości suk z taką cykliczną dolegliwością.
Niewyjaśnione związki zaburzeń hormonalnych po gonadektomii i niewydolności zwieracza cewki skłaniają do poszukiwania wciąż nowych leków korygujących skutki tych rozkojarzeń. Pilotowe badania wskazują na przydatność agonistów GnRH w leczeniu NM. Lekiem dostępnym na rynku weterynaryjnym są implanty octanu desloreliny (Suprelorin) zarejestrowane jako środek do odwracalnej sterylizacji samców. W przypadku braku poprawy po tradycyjnym leczeniu (sympatykomimetyki, estrogeny), w tym niepowodzeń zabiegów chirurgicznych, warto za zgodą właściciela pokusić się o zastosowanie desloreliny. Proponowane dawki zawierają się w szerokich granicach, od 3 do 20 mg, z przerwami od 1 miesiąca do 2 lat. Dostępny Suprelorin w dwu wersjach – sześciomiesięcznej (4,7 mg) i dwunastomiesięcznej (9,4 mg) – wydaje się odpowiedni do hamowania endogennych gonadotropin. Brak poprawy, zwłaszcza w pierwszych tygodniach działania leku, stwarza konieczność przejściowego stosowania dodatkowo α sympatykomimetyków lub estrogenów albo obu jednocześnie.
Zabiegi chirurgiczne prowadzące do poprawy warunków topograficznych w otoczeniu pęcherza i cewki moczowej przy użyciu coraz to nowych materiałów i oprzyrządowania powinny być brane pod uwagę na końcu rozważań terapeutycznych, przede wszystkim z powodu wysokich kosztów. Większość wymaga personelu i wyposażenia na poziomie akademickim, a mimo to nie gwarantuje długoterminowego, pewnego sukcesu. Stosunkowo łatwiej zastosować wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe, ale żadna z dostępnych substancji (kolagen, własny tłuszcz, toksyna botulinowa, mikroimplanty silikonowe lub węglowe itp.) nie jest idealna. Właściwie nie ma „złotego standardu” postępowania zabiegowego w NM, stąd w poszukiwaniu najlepszego rozwiązania w urologii człowieka odnotowano ponad sto kilkadziesiąt rodzajów operacji i kilkadziesiąt najprzeróżniejszych zestawów.
W trudnej rozmowie z właścicielem chorej suki trzeba uprzedzić, że nie ma sposobu na trwałe wyleczenie. Akceptacja przez właściciela pacjentki naszych kolejnych kroków, od leczenia tradycyjnego do zabiegowego, wymaga uprzedniego przystępnego wyjaśnienia zawiłości etiopatogenezy. To warunek dobrej współpracy, ale także uniknięcia przykrych rozczarowań w toku długotrwałego leczenia.
