Najłatwiej jest zidentyfikować przyczynę gorączki wywołanej zakażeniem narządowym lub obecnością zakażonego ciała obcego (cewnik, wenflon, proteza) (ryc. 3), natomiast znacznie trudniej przy braku wyraźnych zmian narządowych. W takich przypadkach obok chorób zakaźnych wymienionych w tab. I należy wziąć pod uwagę bakteriemię lub posocznicę. Ta druga charakteryzuje się gorączką hektyczną, nieustającą pomimo leczenia przeciwgorączkowego. Spośród drobnoustrojów Gram-dodatnich wywołujących posocznicę należy wymienić przede wszystkim paciorkowce i gronkowce, a spośród Gram-ujemnych Escherichia coli, Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis oraz bakterie z rodzaju Klebsiella, Pseudomonas, Salmonella i Bacteroides (2).
U psów przyjmujących przez dłuższy czas antybiotyki o szerokim zakresie działania lub leki przeciwnowotworowe należy zawsze brać pod uwagę zakażenie grzybicze jako przyczynę FUO. Nie należy przy tym zapominać, że u pacjentów wyniszczonych, niedożywionych albo otrzymujących leki immunosupresyjne przebieg chorób wywołanych zakażeniem, zwłaszcza mieszanym, może być odmienny od klasycznego lub skąpoobjawowy.
We wszystkich przypadkach gorączki o domniemanej etiologii zakaźnej należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne krwi i moczu oraz zdjęcie RTG płuc. Przy podejrzeniu inwazji pasożytniczych wskazane jest wykonanie dodatkowo badania parazytologicznego kału. W razie braku zmian narządowych należy wykonać posiew krwi, kału, moczu, wydzieliny z gardła, nosa, pochwy lub prostnicy oraz badania serologiczne (tab. III). Warto przy tym pamiętać, że próbki krwi do badania bakteriologicznego powinny być pobierane podczas szczytu gorączki i przed antybiotykoterapią, w przeciwnym wypadku wyniki będą trudne do zinterpretowania. Należy również pamiętać o tym, że ujemny wynik badania bakteriologicznego moczu nie wyklucza zakażenia.
Rozmaz krwi i bezwzględna liczba poszczególnych rodzajów krwinek białych mogą wnosić istotne informacje diagnostyczne. W zakażeniach bakteryjnych najczęściej spotykaną nieprawidłowością hematologiczną jest leukocytoza z przesunięciem obrazu w lewo, w zakażeniach wirusowych – leukopenia z limfocytozą, a w pasożytniczych – eozynofilia. W niektórych zakażeniach (na przykład babeszjoza) stwierdzana jest leukopenia, trombocytopenia oraz niedokrwistość hemolityczna. W większości stanów gorączkowych pochodzenia zakaźnego dochodzi do nasilenia reakcji tzw. ostrej fazy, której wyrazem jest między innymi zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (10), trombocytopenia oraz przyspieszony opad krwinek czerwonych (odczyn Biernackiego, OB). Natomiast wyniki badania biochemicznego surowicy w chorobach zakaźnych są na ogół nieswoiste, mogą jednak dostarczyć cennych informacji, które ułatwią dalsze postępowanie diagnostyczne.
Gorączka pochodzenia nowotworowego
Nowotwory są drugą po chorobach zakaźnych przyczyną FUO u psów. Mechanizm gorączki towarzyszącej chorobom nowotworowym jest często złożony. Może być ona spowodowana współistniejącym zakażeniem, ale także samoistnym lub indukowanym cytostatykami rozpadem tkanki nowotworowej. Każdy guz ulegający martwicy może zapoczątkować reakcję zapalną otaczających tkanek, prowadząc tym samym do rozwoju gorączki. Wielu guzom litym, nawet przy braku reakcji zapalnej, przypisuje się wywoływanie gorączki przewlekłej.
Spośród nowotworów złośliwych przebiegających z gorączką należy wymienić raki: nerki, wątroby, oskrzeli, oraz mięsaki i czerniaki. Z gorączką przebiegają ponadto histiocytoza złośliwa, szpiczak, czerwienica prawdziwa. Chłoniaki i białaczka są często odpowiedzialne za przedłużający się stan gorączkowy u psów (4, 6).
Wiele nowotworów może przebiegać pod maską różnych, obok gorączki, objawów ogólnych nieswoistych oraz zespołów określanych jako paranowotworowe*. Spośród nich należy wymienić między innymi miopatię, artropatię i neuropatię, należące odpowiednio do zespołów stawowo-mięśniowego i nerwowego, zespół skórny, przejawiający się na przykład rogowaceniem ciemnym, który może towarzyszyć rakom żołądka, trzustki, przełyku i sutka, zespół nefrotyczny, spotykany przy raku okrężnicy, raku jajnika i chłoniakach, oraz tzw. paraendokrynopatie. Te ostatnie charakteryzują się autonomicznym wytwarzaniem przez nowotwór związków podobnych do hormonów, takich jak adrenokortykotropina, wazopresyna, parathormon, insulina, prolaktyna, tyreotropina, gonadotropina, glukagon, somatostatyna. Przyczyną paraendokrynopatii są najczęściej guzy nowotworowe trzustki oraz guzy oskrzeli, tarczycy, macicy i gruczołu krokowego. Przykładami zaburzeń endokrynologicznych lub metabolicznych spowodowanych zespołem paranowotworowym są: zespół Cushinga, nadczynność tarczycy, hiperkalcemia, hipoglikemia (7, 8). U psów z objawami endokrynopatii udowodnienie jej paranowotworowej etiologii może być bardzo trudne w przypadkach kiedy zmiana nowotworowa jest miejscem produkcji hormonu istotnie odbiegającego swoją budową od odpowiedniego hormonu wytwarzanego w stanach fizjologii.
Ustalenie nowotworowej etiologii FUO wymaga bardzo dokładnego przebadania układu krążenia, układu oddechowego, krwiotwórczego, wydalniczego, wewnątrzwydzielniczego, rozrodczego oraz pokarmowego z wykorzystaniem takich metod diagnostycznych jak radiografia, ultrasonografia, endoskopia, tomografia komputerowa, a także angiografia i scyntygrafia. Zanim jednak uznamy, że gorączka jest bezpośrednim wynikiem choroby nowotworowej, zawsze należy najpierw wykluczyć zakażenie jako pierwotną przyczynę.
Przy podejrzeniu występowania zmiany nowotworowej kluczowe jest jej zlokalizowanie oraz pobranie (o ile jest to możliwe) próbki do badania patomorfologicznego. Ważne jest ustalenie, czy jest to faktycznie zmiana o charakterze nowotworowym, a jeżeli tak, to czy jest łagodna, czy złośliwa oraz z jakiej tkanki się wywodzi. Istotne jest również ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu.
W ramach diagnostyki onkologicznej przeprowadza się badanie szpiku w przypadku podejrzenia nowotworów układu krwiotwórczego, a także w celu ustalenia nowotworowego naciekania szpiku kostnego w przebiegu niektórych nowotworów litych. Wykonanie biopsji szpiku jest także wskazane przy trudnościach z wyjaśnieniem przyczyny leukopenii lub trombocytopenii oraz niedokrwistości, które nie znajdują uzasadnienia w typowych przyczynach (chemioterapia, radioterapia, poważne zakażenia) (4) (tab. III).
Najczęściej obserwowanymi nieprawidłowościami hematologicznymi, które towarzyszą chorobie nowotworowej, są: niedokrwistość niedobarwliwa/syderoachrestyczna (spowodowana niedoborem żelaza) w przypadku białaczki, niedokrwistość hemolityczna (wynikająca ze skróconego czasu życia erytrocytów) w nowotworach układu pokarmowego, erytrocytoza w przypadku raka nerki, wątroby oraz mięsaków, leukopenia w naciekaniu szpiku kostnego, limfocytoza w białaczce i chłoniakach, trombocytoza przy zespołach paranowotworowych i zespołach mieloproliferacyjnych (9).
W większości stanów gorączkowych pochodzenia nowotworowego, podobnie jak zakaźnego, dochodzi do nasilenia reakcji ostrej fazy, której wyrazem jest zwiększenie stężenia białka C-reaktywnego (10) oraz zwiększony OB.
Gorączka o etiologii immunologicznej
Wszystkie układowe choroby tkanki łącznej mogą przebiegać z gorączką. Przy współwystępowaniu gorączki i bólów mięśni, kości lub stawów zawsze należy wziąć pod uwagę chorobę reumatyczną. W początkowym okresie rozwoju niektórych kolagenoz gorączka może być jedynym lub wiodącym objawem chorobowym. Ustalenie jej przyczyny w tej fazie choroby może być trudne, a nawet niemożliwe. Dodatni wynik testu na obecność przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom jądra komórkowego (ang. antinuclear antibody – ANA) ma znaczenie diagnostyczne jedynie przy uwzględnieniu istniejącego obrazu klinicznego, z uwagi na fakt, że autoprzeciwciała mogą być wykrywane w surowicy u psów niewykazujących objawów klinicznych, jak również w przebiegu przewlekłych chorób zapalnych, występujących niezależnie od pierwotnych chorób o podłożu immunologicznym. Podobnie obecność wysokiego miana czynnika reumatoidalnego (dodatni test Waalera-Rosego) może tylko sugerować etiologię reumatoidalną, ponieważ w chorobach reumatycznych spotykane jest także prawidłowe miano tego autoprzeciwciała (5, 7).
Po wykluczeniu kolagenoz jako przyczyny FUO w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić inne choroby o etiologii immunologicznej. Pomocne w tym przypadku może być wykonanie bezpośredniego testu antyglobulinowego (bezpośredni odczyn Coombsa), przy czym należy pamiętać, że przy niskich mianach przeciwciał można uzyskać wyniki fałszywie ujemne.
Zważywszy, że trzy wymienione powyżej testy panelu odpornościowego mogą dawać wyniki fałszywe, w każdym przypadku trombocytopenii lub hiperglobulinemii należy dodatkowo wykonać test odpowiednio na obecność przeciwciał wiążących antygeny trombocytów oraz elektroforezę białek (4). Inne badania pomocne w diagnostyce chorób immunologicznych, takie jak oznaczenie przeciwciał wiążących antygeny granulocytów, gruczołu tarczowego, mięśni szkieletowych, mięśnia sercowego, nadnerczy lub poszczególnych organelli subkomórkowych (mitochondria, mikrosomy) nie są jak dotąd wykonywane u psów.
Rozpoznanie poszczególnych chorób o etiologii immunologicznej opiera się więc na całokształcie obrazu klinicznego oraz wynikach badań dodatkowych. Rozstrzygające w wielu przypadkach są wyniki badania patomorfologicznego bioptatów pobranych ze zmienionych tkanek lub narządów. Należy przy tym pamiętać o możliwości występowania mieszanych postaci kolagenoz – tzw. zespołów nakładania.
Gorączka o etiologii innej niż tła zakaźnego, nowotworowego i immunologicznego
Po wykluczeniu etiologii zakaźnej, nowotworowej i immunologicznej należy rozważyć jako przyczynę utrzymującej się gorączki u psa pozostałe choroby wymienione w tab. I.
Ustalenie metabolicznej przyczyny gorączki wymaga przeprowadzenia wielu badań hormonalnych i toksykologicznych, określenia jonogramu krwi oraz stanu czynnościowego układu immunologicznego. Rodzaj niezbędnych do rozpoznania badań dodatkowych wynika najczęściej z wywiadu oraz obrazu klinicznego.
