Gorączka u psa jest często spotykanym objawem wielu chorób. W większości przypadków udaje się ustalić jej przyczynę. Problemem klinicznym są pacjenci gorączkujący przez dłuższy czas bez łatwo dającej się ustalić przyczyny. Znalezienie czynnika odpowiedzialnego za przewlekły stan gorączkowy nie zawsze jest możliwe. W takich przypadkach rozpoznaje się gorączkę nieznanego pochodzenia.

Określenie „gorączka nieznanego pochodzenia” (ang. fever of unknown origin – FUO, lub pyrexia of unknown origin – PUO) jest umownym terminem używanym w odniesieniu do pacjenta, u którego stany gorączkowe utrzymują się przez co najmniej 3 tygodnie, nie reagują na leczenie antybiotykami i mimo postępowania diagnostycznego ich przyczyny nie udaje się wyjaśnić (4, 6, 7). W pewnym sensie jest to termin wskazujący z jednej strony na niedoskonałość dostępnych współcześnie narzędzi diagnostycznych, a z drugiej na trudności diagnostyczne, z jakimi mogą spotykać się lekarze w przypadku znanych chorób o nietypowym przebiegu czy też chorób o złożonej etiologii.

Diagnostyka różnicowa

Ryc. 1. Jednym z objawów obserwowanych u pacjentów cierpiących z powodu gorączki jest wyraźne posmutnienie.

Wśród przyczyn FUO u psów najczęściej wymieniane są choroby zakaźne, nowotworowe i immunologiczne (1, 3, 4, 6, 7). Aby ułatwić prowadzenie diagnostyki różnicowej, należy każdego gorączkującego pacjenta (ryc. 1) zakwalifikować wstępnie do jednej z grup przyczyn stanów gorączkowych wymienionych w tab. I. W pierwszej grupie obok chorób zakaźnych znajdują się również zakażenia narządowe, takie jak zapalenie płuc, wsierdzia, pęcherzyka żółciowego, otrzewnej, gruczołu krokowego, kręgów i krążków międzykręgowych, szpiku, dróg moczowych i odmiedniczkowe zapalenie nerek (4, 6, 7).

Postępowanie diagnostyczne

Tabela I. Najważniejsze przyczyny przewlekłych stanów gorączkowych u psów (3, 4, 6, 7)

Ze względu na mnogość przyczyn FUO (tab. I) nie można ustalić jednego wspólnego dla wszystkich pacjentów algorytmu postępowania diagnostycznego. W większości publikowanych prac (4, 6, 7) autorzy proponują podział procesu diagnostycznego na trzy etapy (tab. III).

Tabela II. Leki, które mogą powodować gorączkę (5, 6, 11)

W pierwszej kolejności należy przeprowadzić wywiad i badanie przedmiotowe, tak aby nie pominąć częstych, a mogących przebiegać nietypowo przyczyn gorączki. Trzeba zwrócić szczególną uwagę na wywiad epidemiologiczny (historia szczepień i profilaktyki przeciwpasożytniczej, przebyte lub współistniejące choroby, przeprowadzone zabiegi chirurgiczne oraz pielęgnacyjne, kontakt z innymi zwierzętami albo z chorymi ludźmi, odbyte podróże), a także możliwość ekspozycji na działanie czynników fizycznych i chemicznych. Ważna jest informacja o dotychczasowym przebiegu i leczeniu choroby (jeżeli było podjęte), zwłaszcza dotycząca leków przyjmowanych przez psa, w tym środków przeciwgorączkowych i antybiotyków. Niektóre z tych drugich mogą bowiem być nie tylko przyczyną gorączki (tab. II), ale również powodować zmiany jej przebiegu.

Przebieg kliniczny gorączki może być różny (tab. IV). Chociaż wiadomo, że nie można rozpoznać choroby na podstawie przebiegu krzywej gorączkowej (wymaga mierzenia temperatury ciała 3-4 razy dziennie przez kilka dni), jej ocena pozostaje nadal ważnym elementem diagnostycznym. Należy uzyskać informację, jakiego typu jest gorączka (tab. IV) i jak długo trwa oraz jakie objawy kliniczne (kulawizna, biegunka, duszność, kaszel, zmiany dermatologiczne) jej towarzyszyły lub towarzyszą. Inne jest bowiem postępowanie diagnostyczne w gorączce o krótkim okresie trwania (poszukiwanie głównie czynników zakaźnych), a inne w gorączce przewlekłej. W tej ostatniej zachodzi potrzeba uwzględnienia wszystkich czynników etiologicznych wymienionych w tab. I. Charakter utrzymujących się objawów klinicznych może pomóc w zawężeniu obszaru poszukiwań przyczyn FUO oraz wskazać kierunek dalszego postępowania diagnostycznego.

Ryc. 2. Osteodystrofia przerostowa (gnilec) to choroba młodych psów, której często towarzyszy gorączka.

Badanie przedmiotowe powinno obejmować nie tylko oględziny oraz osłuchanie klatki piersiowej i badanie jamy brzusznej, ale także badanie układu ruchu (ryc. 2), dna oka oraz badanie rektalne. Należy zwrócić uwagę na zmiany skóry i błon śluzowych oraz stan powierzchniowych węzłów chłonnych.

Tabela III. Postępowanie diagnostyczne u psa z gorączką nieznanego pochodzenia (4, 6, 7)

We wszystkich przypadkach gorączki o nieznanej etiologii konieczne jest wykonanie badań obejmujących morfologię krwi z rozmazem, biochemię surowicy oraz badanie ogólne moczu. W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie badania parazytologicznego kału oraz bakteriologicznego moczu, kału, krwi (tab. III). Warto przy tym pamiętać o zabezpieczeniu pobranego materiału do dalszych lub powtórnych badań.

Jeżeli na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz wyników badań krwi, moczu i kału nie udaje się określić przyczyny gorączki, należy poszerzyć diagnostykę o badania obrazowe (radiografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa), badanie bakteriologiczne płynów ciała (płynu mózgowo-rdzeniowego, płynu z jamy opłucnej czy otrzewnej), a także o badania serologiczne i patomorfologiczne (tab. III), w celu wykluczenia lub potwierdzenia gorączki o etiologii nowotworowej, immunologicznej, metabolicznej bądź innej. Z uwagi na fakt, że wraz z rozwojem i przedłużającym się czasem trwania choroby objawy mogą ulegać zmianie, w wielu przypadkach należy powtórzyć niektóre z wcześniej wykonanych badań. Ich zakres w dużej mierze zależy od stanu klinicznego pacjenta.

W zdecydowanej większości przypadków ustalenie przyczyny gorączki jest możliwe na podstawie wywiadu, całokształtu obrazu klinicznego i wyników badań dodatkowych. W niektórych przypadkach jednak określenie tej przyczyny może okazać się niemożliwe. Czasem do rozpoznania choroby konieczna jest dłuższa obserwacja. Niekiedy przyczynę gorączki udaje się określić dopiero na podstawie skuteczności leczenia (diagnosis ex iuvantibus), na przykład normalizacja temperatury ciała po zastosowaniu glikokortykosteroidów może przemawiać za jej immunologiczną etiologią. Bardzo często w przypadku FUO postępowanie diagnostyczne musi obejmować również badania pozwalające na wykluczenie jednostek chorobowych o podobnym obrazie klinicznym (diagnosis per exclusionem). Ze względu na różnorodny początek i dalszy przebieg chorób z przewlekłą gorączką niemałe znaczenie dla rozpoznania oraz leczenia ma doświadczenie lekarskie.

Gorączka tła zakaźnego

Ryc. 3. U tego pacjenta przyczyną nawrotowej gorączki i niegojącej się rany była obecność ciała obcego – paska z dętki (gumki) założonej na szyję psa w okresie szczenięcym.