Gastroenterologia Psy

Obraz kliniczny przewlekłych enteropatii u psów. Cz. II

15/03/2018

Leczenie ma na celu eliminację choroby wywołującej tę enteropatię. W niniejszym podrozdziale zajmujemy się jednak tylko psami z potwierdzoną lub podejrzewaną pierwotną limfangiektazją. Dwa najważniejsze elementy leczenia to 1) zmiana diety oraz 2) leczenie przeciwzapalne (30). Zmiana diety ma na celu podawanie karmy o niskiej zawartości tłuszczu, aby uniknąć dalszego rozszerzania się i pękania przestrzeni chłonnych. Wiele psów może reagować na samą dietoterapię i może u nich dochodzić do wzrostu stężenia albumin w osoczu już po 7-10 dniach stosowania odpowiedniej diety. Jednakże ogólnie zaleca się także, aby w momencie wprowadzenia diety leczniczej rozpocząć leczenie przeciwzapalne. Glikokortykoidy (np. prednizon, początkowo w dawce 1 mg/kg m.c. raz do dwóch razy dziennie) chronią przed tworzeniem się tłuszczako-ziarniaków wtórnych do wycieku chłonki i w ten sposób pomagają przewrócić prawidłowy przepływ mleczu w przestrzeniach chłonnych. Leczenie przeciwzapalne można zacząć stopniowo wycofywać przez okres 2-3 miesięcy lub dłuższy. Dietoterapia powinna być jednak utrzymana aż do końca życia psa.

Niektóre yorkshire teriery z limfangiektazją reagują bardzo dobrze na opisane powyżej proste leczenie, podczas gdy inne są oporne. Chociaż istnieją doniesienia, że ciężka hipoalbuminemia (< 2 g/dl lub 20 g/l) jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym u psów z różnymi postaciami endokrynopatii zapalnych (2), prawdopodobnie nie dotyczy to psów z limfangiektazją jelitową. U yorkshire terierów odsetek psów opornych na leczenie wydaje się różny w zależności od lokalizacji geograficznej. Niektórzy autorzy podają, że 100% psów z ciężkim PLE jest opornych na leczenie steroidowe (2), z praktyki autora wynika jednak, że większość tych psów będzie dobrze reagować na dietę i steroidy. Niestety do dzisiaj nie są znane parametry umożliwiające wczesne wykrycie pacjentów, którzy prawdopodobnie będą oporni na leczenie dietetyczne i steroidowe.

Ziarniniakowe zapalenie okrężnicy u bokserów

Ziarniniakowe zapalenie okrężnicy bokserów, znane także jako wrzodziejące histiocytarne zapalenie okrężnicy, jest jedną z postaci choroby zapalnej jelit, która występuje najczęściej u młodych bokserów oraz rzadziej u innych ras, takich jak mastiff, alaskan malamut, buldog francuski czy buldog angielski. U chorych bokserów w błonie śluzowej okrężnicy stwierdzono metodą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ duże ilości pałeczek, których nie było w tkankach prawidłowych w badaniu histologicznym ani w błonie śluzowej u psów z innymi rodzajami zapalenia okrężnicy. Dalsze badania wykazały, że bakteriami tymi był konkretny szczep E. coli (LF82), który po adhezji do komórek nabłonka jelitowego wnika do ich wnętrza (33). Wewnątrz komórek bakterie są wychwytywane przez endosomy, ale nie są usuwane, lecz gromadzone w makrofagach. Wydaje się, że przyczyną tego nieprawidłowego usuwania bakterii E. coli jest autosomalna cecha recesywna, ponieważ choroba dominuje u młodych bokserów (34).

Pierwsze objawy choroby pojawiają się zazwyczaj przed ukończeniem 2. roku życia. Objawy kliniczne obejmują ciężkie przewlekłe zapalenie jelita grubego przebiegające z biegunką, obecnością krwi w kale, wzrostem częstości oddawania kału, napinaniem się do oddawania kału oraz obecnością nadmiernych ilości śluzu w kale. Chociaż wyniki badania klinicznego są najczęściej prawidłowe, w ciężkich przypadkach może występować spadek masy ciała oraz brak apetytu. U takich psów w badaniu kolonoskopowym zazwyczaj widoczne są miejsca ciężkich krwotoków (wybroczyny) w okrężnicy oraz owrzodzeń naprzemiennie z pasmami prawidłowo wyglądającej błony śluzowej. W badaniu histologicznym może występować nasilony naciek z neutrofilami, makrofagami, limfocytami, komórkami plazmatycznymi i komórkami tucznymi. Patognomonicznym objawem ziarniniakowego zapalenia okrężnicy bokserów jest gromadzenie się dużych makrofagów z cytoplazmą barwiącą się silnie dodatnio metodą Schiffa (PAS) (34).

Leczenie polega na podawaniu enrofloksacyny w dawkach 5-10 mg/kg doustnie dwa razy dziennie przez 4-6 tygodni. Większość chorujących psów reaguje na leczenie w ciągu 10-14 dni od jego rozpoczęcia (35, 36). Chociaż opisano kilka przypadków psów, u których po leczeniu choroba ustąpiła całkowicie, istnieje coraz więcej danych wskazujących, że w wielu przypadkach po odstawieniu leków może dojść do nawrotów. Wydaje się, że pewne szczepy E. coli są oporne na fluorochinolony, a niektórzy badacze zalecają przed rozpoczęciem leczenia wykonywanie biopsji z okrężnicy i przekazywanie próbek na posiew i antybiogram, tak aby antybiotyk był dopasowany do wrażliwości danego szczepu E. coli (34, 37).

Podsumowanie

Podsumowując, dokładne określenie obrazu klinicznego różnych postaci przewlekłych enteropatii u psów nie tylko jest przydatne w procesie diagnostycznym, ale jest także niezbędne do zaproponowania właściwego leczenia oraz uzyskania wiarygodnych informacji prognostycznych. Ponadto jasne określenie obrazu choroby jest podstawą do prowadzenia dalszych racjonalnych badań nad przewlekłymi enteropatiami występującymi u psów trafiających jako pacjenci do naszych klinik.

Tłumaczenie: dr n. wet. Michał Jank

Artykuł opublikowany dzięki uprzejmości firmy Nestlé PURINA, Nutrition Symposium, Gastrointestinal Immunopathology, Lozanna, Szwajcaria 2011.

PIŚMIENNICTWO

1. Jergens A.E., Schreiner C.A., Frank D.E. i wsp.: A scoring index for disease activity in canine inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2003, 17 (3), 291-297. – 2. Allenspach K., Wieland B., Grone A. i wsp.: Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for negative outcome. J Vet Intern Med 2007, 21 (4), 700-708. – 3. Luckschander N., Allenspach K., Hall J. i wsp.: Perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antibody and response to treatment in diarrheic dogs with food responsive disease or inflammatory bowel disease. J Vet Intern Med 2006, 20 (2), 221-227. – 4. Jergens A.E., Crandell J., Morrison J.A. i wsp.: Comparison of oral prednisone and prednisone combined with metronidazole for induction therapy of canine inflammatory bowel disease: a randomized-controlled trial. J Vet Intern Med 2010, 24 (2), 269-277. – 5. Munster M., Suchodolski J.S., Bilzer T. i wsp. [Influence of physiological disturbances on treatment success of dietary therapy in dogs with chronic enteropathies]. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 2010, 123 (1-2), 74-82. – 6. Garcia-Sancho M., Rodriguez-Franco F., Sainz A. i wsp.: Evaluation of clinical, macroscopic, and histopathologic response to treatment in nonhypoproteinemic dogs with lymphocytic-plasmacytic enteritis. J Vet Intern Med 2007, 21 (1), 11-17. – 7. Berghoff N., Steiner J.M.: Laboratory tests for the diagnosis and management of chronic canine and feline enteropathies. Vet Clin N Amer Small Anim 2011, 41 (2), w druku. – 8. Allenspach K., Luckschander N., Styner M. i wsp.: Evaluation of assays for perinuclear antineutrophilic cytoplasmic antibodies and antibodies to Saccharomyces cerevisiae in dogs with inflammatory bowel disease. Am J Vet Res 2004, 65 (9), 1279-1283. – 9. Allenspach K., Lomas B., Wieland B. i wsp.: Evaluation of perinuclear anti-neutrophilic cytoplasmic autoantibodies as an early marker of protein-losing enteropathy and protein-losing nephropathy in Soft Coated Wheaten Terriers. Am J Vet Res 2008, 69 (10), 1301-1304. – 10. Heilmann R.M., Suchodolski J.S., Steiner J.M.: Development and analytic validation of a radioimmunoassay for the quantification of canine calprotectin in serum and feces from dogs. Am J Vet Res 2008, 69 (7), 845-853.

11. Kathrani A., Steiner J.M., Suchodolski J. i wsp.: Elevated canine pancreatic lipase immunoreactivity concentration in dogs with inflammatory bowel disease is associated with a negative outcome. J Small Anim Pract 2009, 50 (3), 126-132. – 12. Craven M., Simpson J.W., Ridyard A.E. i wsp.: Canine inflammatory bowel disease: retrospective analysis of diagnosis and outcome in 80 cases (1995-2002). J Small Anim Pract 2004, 45 (7), 336-342. – 13. Gaschen L., Kircher P.: Two-dimensional grayscale ultrasound and spectral Doppler waveform evaluation of dogs with chronic enteropathies. ClinTech Small Anim Pract 2007, 22 (3), 122-127. – 14. Gaschen L., Kircher P., Stüssi A. i wsp.: Comparison of ultrasonographic findings with clinical activity index (CIBDAI) and diagnosis in dogs with chronic enteropathies. Vet Radiol Ultrasound 2008, 49 (1), 56-64. – 15. Kircher P.R., Spaulding K.A., Vaden S. i wsp.: Doppler ultrasonographic evaluation of gastrointestinal hemodynamics in food hypersensitivities: a canine model. J Vet Intern Med 2004, 18 (5), 605-611. – 16. Washabau R.J., Day M.J., Willard M.D. i wsp.: Endoscopic, biopsy, and histopathologic guidelines for the evaluation of gastrointestinal inflammation in companion animals. J Vet Intern Med 2010, 24 (1), 10-26. – 17. Willard M.D., Mansell J., Fosgate G.T. i wsp.: Effect of sample quality on the sensitivity of endoscopic biopsy for detecting gastric and duodenal lesions in dogs and cats. J Vet Intern Med 2008, 22 (5), 1084-1089. – 18. Casamian-Sorrosal D., Willard M.D., Murray J.K. i wsp.: Comparison of histopathologic findings in biopsies from the duodenum and ileum of dogs with enteropathy. J Vet Intern Med 2010, 24 (1), 80-83. – 19. Willard M.D., Jergens A.E., Duncan R.B. i wsp.: Interobserver variation among histopathologic evaluations of intestinal tissues from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 2002, 220 (8), 1177-1182. – 20. Day M.J., Bilzer T., Mansell J. i wsp.: Histopathological standards for the diagnosis of gastrointestinal inflammation in endoscopic biopsy samples from the dog and cat: a report from the World Small Animal Veterinary Association Gastrointestinal Standardization Group. J Comp Pathol 2008, 138 Suppl 1, S1-43.

21. Willard M.D., Moore G.E., Denton B.D. i wsp.: Effect of tissue processing on assessment of endoscopic intestinal biopsies in dogs and cats. J Vet Intern Med 2010, 24 (1), 84-89. – 22. Schreiner N.M., Gaschen F., Grone A. i wsp.: Clinical signs, histology, and CD3-positive cells before and after treatment of dogs with chronic enteropathies. J Vet Intern Med 2008, 22 (5), 1079-1083. – 23. Allenspach K., Bergman P.J., Sauter S. i wsp.: P-glycoprotein expression in lamina propria lymphocytes of duodenal biopsy samples in dogs with chronic idiopathic enteropathies. J Comp Pathol 2006, 134 (1), 1-7. – 24. Hall E.J.: Antibiotic-responsive diarrhea. Vet Clin N Amer Small Anim 2011, 41 (2), w druku. – 25. Mandigers P.J., Biourge V., German A.J.: Efficacy of a commercial hydrolysate diet in eight cats suffering from inflammatory bowel disease or adverse reaction to food. Tijdschr Diergeneeskd 2010, 135 (18), 668-672. – 26. Gaschen F., Merchant S.: Adverse food reaction in dogs and cats. Vet Clin N Amer Small Anim 2011, 41 (2), w druku. – 27. German A.J., Day M.J., Ruaux C.G. i wsp.: Comparison of direct and indirect tests for small intestinal bacterial overgrowth and antibiotic-responsive diarrhea in dogs. J Vet Intern Med 2003, 17 (1), 33-43. – 28. Westermarck E., Skrzypczak T., Harmoinen J. i wsp.: Tylosin-responsive chronic diarrhea in dogs. J Vet Intern Med 2005, 19 (2), 177-186. – 29. Simpson K.W., Jergens A.: Pitfalls and progress in the diagnosis and management of canine inflammatory bowel disease. Vet Clin N Amer Small Anim 2011, 41 (2): w druku. – 30. Dossin O.: Protein-losing enteropathies. Vet Clin N Amer Small Anim 2011, 41 (2), w druku.

31. Kull P.A., Hess R.S., Craig L.E. i wsp.: Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic characteristics of intestinal lymphangiectasia in dogs: 17 cases (1996-1998). J Am Vet Med Assoc 2001, 219 (2), 197-202. – 32. Goodwin L.V., Goggs R., Chan D.L. i wsp.: Hypercoagulability in dogs with protein-losing enteropathy. J Vet Intern Med 2011, 25 (2), 273-277. – 33. Simpson K.W., Dogan B., Rishniw M. i wsp.: Adherent and invasive Escherichia coli is associated with granulomatous colitis in boxer dogs. Infect Immun 2006, 74 (8), 4778-4792. – 34. Craven M., Mansfield C.S., Simpson K.W.: Granulomatous colitis of boxer dogs. Vet Clin N Amer Small Anim 2011, 41 (2), w druku. – 35. Hostutler R.A., Luria B.J., Johnson S.E. i wsp.: Antibiotic-responsive histiocytic ulcerative colitis in 9 dogs. J Vet Intern Med 2004, 18 (4), 499-504. – 36. Mansfield C.S., James F.E., Craven M. i wsp.: Remission of Histiocytic Ulcerative Colitis in Boxer Dogs Correlates with Eradication of Invasive Intramucosal Escherichia coli. J Vet Intern Med 2009, 23 (5), 964-969. – 37. Craven M., Dogan B., Schukken A. i wsp.: E. coli associated with granulomatous colitis of boxer dogs frequently manifest resistance to antibiotics. J Vet Intern Med 2009, 23 (3), 731-732.