16/03/2018
„Cichy zabójca” – tak określane jest nadciśnienie. Rozwija się stopniowo, latami, doprowadzając do ogólnoustrojowych, często nieodwracalnych zmian u naszych pacjentów. Większość kotów dotkniętych nadciśnieniem nie wykazuje objawów klinicznych, a niejednokrotnie są przyprowadzane do gabinetów weterynaryjnych dopiero z powodu nagłej ślepoty. Przez wiele lat nadciśnienie tętnicze było jednostką chorobową pomijaną w medycynie kotów. W ostatnim czasie nastąpił znaczny postęp w rozpoznawaniu i leczeniu nadciśnienia u kotów, co przyczyniło się do wzrostu zainteresowania tą chorobą i jej leczeniem.
Ophthalmologic manifestations of hypertension in cats
Hypertension has been described as a “silent killer”. It takes years to develop and leads to systemic, often irreversible, changes in our patients. The majority of cats suffering from hypertension do not manifest any clinical signs and they are presented to their vet because of sudden blindness.
Key words: eye, cat, hypertension
W przebiegu nadciśnienia objawy okulistyczne są często nadrzędne w obrazie klinicznym. Dopiero nagła ślepota skłania właściciela kota do badania okulistycznego, a wówczas na uratowanie zdolności widzenia jest często za późno. Dlatego niezmiernie ważne jest szybkie zdiagnozowanie nadciśnienia tętniczego u kotów i zapobieganie rozwojowi wtórnych zmian – w tym zmian okulistycznych. Szczególnie narażone na rozwój nadciśnienia są koty powyżej 10. roku życia, które często chorują na przewlekłą niewydolność nerek (z niedokrwistością), nadczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy, cukrzycę lub kardiomiopatię przerostową, ale badaniu powinny zostać poddane także koty z nagłą, niewyjaśnioną utratą widzenia.
Ryc. 1. Oko kota z nadciśnieniem układowym powstałym w przebiegu niewydolności nerek. Widoczny skrzep krwi w komorze przedniej.
Ryc. 2. Jedenastoletni kot europejski z masywnym wylewem krwi do ciała szklistego, powstałym na skutek nadciśnienia układowego w przebiegu nadczynności tarczycy.
Oko jest jedynym narządem, który umożliwia badanie naczyń krwionośnych przy użyciu nieinwazyjnych metod (oftalmoskopii bezpośredniej i pośredniej), ułatwiających rozpoznawanie ogólnoustrojowych zaburzeń krążenia. Typowe objawy u kotów z nadciśnieniem tętniczym są wykrywane podczas badania okulistycznego i obejmują:
Bardziej subtelne zmiany w oczach, rozwijające się w początkowej fazie nadciśnienia, można stwierdzić podczas rutynowo przeprowadzanych badań dna oka. Należą do nich niewielkie krwotoki siatkówkowe, ogniskowe odklejenie siatkówki, obrzęk siatkówki oraz niewielkie miejsca zwyrodnienia siatkówki w postaci małych szaroczarnych plam, które zazwyczaj są obserwowane obustronnie.
Ryc. 3. Czternastoletni kot domowy krótkowłosy z całkowitym pęcherzowym odwarstwieniem siatkówki, z krwotokiem do siatkówki. Zmiany widoczne przez rozszerzoną, niereaktywną źrenicę w postaci biało-czerwonego, falującego przy ruchach gałki ocznej „pęcherza”.
Ryc. 4. Dno oka kota z nadciśnieniem układowym. Krwotok do siatkówki oraz aktywne zapalenie naczyniówki i siatkówki, widoczne jako zmiana zabarwienia obszarów błony odblaskowej (bardziej szare, matowe).
Nagła ślepota jest najczęstszym objawem obserwowanym u kotów w przebiegu nadciśnienia. Może być częściowa lub całkowita. Taki kot jest z reguły zdezorientowany, nie chce się poruszać, a skłoniony do ruchu, wpada w gabinecie na przedmioty. Źrenice są częściowo lub całkowicie rozwarte. Zarówno odruch źreniczny bezpośredni, jak i pośredni jest osłabiony lub całkowicie zniesiony. Należy jednak pamiętać o tym, że koty mogą zachować prawidłowy odruch źreniczny na światło, mimo zaawansowanych zmian okulistycznych (jest to odruch podkorowy, wymagający stosunkowo niewielkiego udziału siatkówki, tak więc jego dodatni wynik nie świadczy o tym, że kot widzi).
Do wylewów w oczach u kotów dochodzi najczęściej w godzinach nocnych, stąd w wywiadzie dowiadujemy się, że kot jeszcze normalnie widział wieczorem, a w nocy oślepł. Jeśli zwierzę przyjmowało (choćby w związku z ogólnym zakażeniem) leki zmniejszające krzepliwość krwi, to prawdopodobieństwo wystąpienia wylewów wzrasta.
Wylewy krwi do komory przedniej (hyphaema) i do ciała szklistego (haemophtalmus) mogą pojawić się spontanicznie w przebiegu nadciśnienia u kotów. Objawy zależą od ilości wynaczynionej krwi, jej położenia oraz rozproszenia. Początkowo zmiany są barwy czerwonej, z biegiem czasu dochodzi do przemiany barwników występujących we krwi i stają się szare, a następnie czarne. Wylewy doprowadzają do ograniczenia pola widzenia u kota lub całkowitej ślepoty. Dodatkowym utrudnieniem jest fakt bardzo długiego usuwania krwi wynaczynionej do ciała szklistego, przez co może ona ulec wtórnej organizacji i utrudnić w znacznym stopniu proces diagnostyczny i leczenie. Jeśli taki wylew ma charakter jednorazowy i nie powiększa się, to zwykle w ciągu 1-3 tygodni ulega on wchłonięciu. Jeżeli wylew ma charakter masywny i długo utrzymuje się, to wpływa drażniąco na tkanki oka i daje szereg niekorzystnych zmian, począwszy od stanów zapalnych błony naczyniowej, poprzez wtórną jaskrę, a skończywszy na trwałym uszkodzeniu siatkówki lub nerwu wzrokowego i utracie zdolności widzenia.
Ryc. 5. Dno oka kota z całkowitym odwarstwieniem siatkówki i wylewami krwi przedsiatkówkowymi i siatkówkowymi. Widoczny zwiększony odblask ze strony błony odblaskowej, spowodowany zwyrodnieniem siatkówki.
Ryc. 6. Oko kota z pęcherzowym odwarstwieniem siatkówki oraz widocznymi fałdami siatkówki, powstałymi na skutek surowiczego wysięku pod siatkówką.
Podczas rozwoju nadciśnienia tętniczego zmiany w ukrwieniu siatkówki dotyczą najpierw tętnic końcowych, dopiero wraz z upływem czasu zmiany obejmują główne tętnice siatkówki. Wzrost ciśnienia krwi doprowadza do skurczu tętniczek siatkówki, czego następstwem jest przerost komórek ściany naczyń i spadek elastyczności błony naczyniowej. Naczynia siatkówki są silnie wypełnione krwią i mają kręty przebieg. Ściana naczyń siatkówki i naczyniówki staje się przepuszczalna, przeciek osocza i fibryny przez ściany naczyń doprowadza do powstania podsiatkówkowych obrzęków i(lub) wylewów, a w zaawansowanych stadiach także blizn, które niszczą siatkówkę. W obrazie dna oka obserwowane są ogniskowe wewnątrzsiatkówkowe przesięki okołotętnicze w postaci małych, białych, ogniskowych zmian. Na skutek wylewów może dochodzić do powstania przedarcia w siatkówce. Daje to początek odwarstwieniu siatkówki spowodowanemu niedokrwieniem nabłonka pigmentowanego siatkówki oraz gromadzeniem przesięku z końcowych tętniczek i kapilar naczyniówki pod siatkówką. Zmiany te określane są wspólnym terminem retinopatii z nadciśnienia.
Poprzez rozszerzoną źrenicę (często nawet bez użycia oftalmoskopii) widać „pęcherz” uniesionej i falującej przy ruchach oka siatkówki. Może być przezroczysta, biała lub czerwona, w zależności od rodzaju płynu (surowiczy, zapalny, krwotoczny), który spowodował odwarstwienie siatkówki. U kotów w przebiegu nadciśnienia mamy najczęściej do czynienia z pęcherzowym odwarstwieniem siatkówki, rzadziej z przedarciowym (gorzej rokującym). Podczas badania dna oka krwotok i obrzęk siatkówki przesłaniają często obrzęk nerwu wzrokowego. Dlatego rzadko opisywane są przypadki uszkodzenia nerwu wzrokowego u kotów z nadciśnieniem tętniczym.
Ustalane jest w oparciu o pełne badanie okulistyczne i pomiar ciśnienia tętniczego krwi. U kotów, u których wystąpiła nagła utrata zdolności widzenia, leczenie niekiedy może przywrócić wzrok. Pacjentów należy poddać kompleksowym badaniom ogólnym (badanie krwi, pomiar ciśnienia tętniczego, badanie kardiologiczne, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej) oraz okulistycznym (pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie dna oka, ultrasonografia gałki ocznej oraz niekiedy elektroretinografia). Leczenie polega na zwalczaniu nadciśnienia (leki hipotensyjne) i objawowo zmian okulistycznych. Gdy wylew krwi obejmuje komorę przednią oka i jest masywny, należy w miarę możliwości ograniczyć ruch pacjenta.
