W kolejnym etapie końcem noża wykonujemy cięcie twardówki o kształcie trójkąta (ryc. 3a), którego podstawa powinna sięgać w głąb rogówki na ok. 1,5 mm, a wierzchołek powinien być skierowany ku górnej powiece. Cięcie powinno obejmować około ½ grubości twardówki i rogówki (ryc. 3b).
W miejscu odsłoniętym przez odpreparowanie trójkątnego płata twardówkowo-rogówkowego wykonujemy następnie prostokątne nacięcie wielkości ok. 2 × 1,5 mm. Prostokątny dostęp powinien znajdować się dokładnie w centrum rąbka rogówkowego (ryc. 5).
Kolejnym krokiem jest odbarczenie komory przedniej oka poprzez wykonanie z dojścia bocznego (na godzinie 9.00) otworu w rogówce, co umożliwia usunięcie części cieczy wodnistej z komory, a co za tym idzie – obniżenie ciśnienia śródgałkowego (ryc. 4).
Pogłębienie wykonanego uprzednio prostokątnego cięcia i usunięcie leżącej tam tkanki rogówkowej i twardówkowej odsłoni tęczówkę (ryc. 6a, b).
Następnie, po uniesieniu obwodowej części tęczówki atraumatyczną pęsetą tęczówkową, nożyczkami usuwa się obwodowo leżący fragment tęczówki (ryc. 7), pozostawiając okno umożliwiające swobodny przepływ cieczy bezpośrednio z komór oka do przestrzeni twardówkowej i podspojówkowej. Opisaną irydektomię wykonuje się możliwie najbardziej obwodowo, aby zapobiec blokadzie wewnętrznego otworu przez obwodową część tęczówki (2).
Powierzchowny, trójkątny, odpreparowany uprzednio płat twardówki przyszywa się w jego szczycie pojedynczym szwem z materiału wchłanialnego o nominale 8–0, w ten sposób, by płat przylegał lekko do wypreparowanego łoża (2). Jeśli istnieje taka potrzeba, komorę przednią odtwarza się, podając zbuforowany płyn fizjologiczny (BSS) poprzez wkłucie boczne. Wykonany wcześniej na godzinie 9.00 otwór odbarczający w rogówce zamyka się poprzez iniekcję BSS (roztwór chlorku sodu do użytku okulistycznego) w zewnętrzny brzeg rany. Przejściowy obrzęk powinien spowodować zamknięcie otworu i umożliwić jego zagojenie.
Przedostatnim etapem zabiegu jest założenie pojedynczych szwów z materiału 8–0 na spojówkę. Na zakończenie zabiegu należy podać jedną kroplę 1% atropiny do worka spojówkowego oraz wstrzyknąć mieszankę jałowych preparatów betametazonu (preparat Diprophos, Schering Plough) i gentamycyny (Gentamycyna inj. Polfa S.A.) w ilości około 0,05 ml, podspojówkowo w dolnym kwadrancie gałki ocznej (2, 3).
Postępowanie pooperacyjne
Po zabiegu wymagana jest ochrona rany, na przykład przez założenie kołnierza elżbietańskiego. Jeśli przed operacją stosowane było leczenie przeciwjaskrowe, nie należy go przerywać. Dodatkowo miejscowo można stosować preparat antybiotykowy. Autor stosuje tobramycynę (Tobrexan, Alcon).
Konieczne jest okresowe wykonywanie pomiarów ciśnienia śródgałkowego i ocena tak zwanej poduszki filtracyjnej, utworzonej wskutek zabiegu. Pierwsza ocena powinna mieć miejsce nie później niż w tydzień od zabiegu (ryc. 9).
Przyczyny niepowodzeń filtracji i ewentualne dalsze postępowanie
Zabieg powinien doprowadzić do powstania pod spojówką „poduszki” wypełniającej się płynem, tzw. poduszki filtracyjnej. Na podstawie jej wyglądu można wnioskować o jakości filtracji wymuszonej zabiegiem.
Typ 1. Poduszka cienka, wielotorbielowata, co jest spowodowane przezspojówkowym przepływem cieczy wodnistej – prawidłowa filtracja.
Typ 2. Cienka i rozległa poduszka o stosunkowo niewielkiej liczbie naczyń w porównaniu z otaczającą spojówką – prawidłowa filtracja.
