NOWOŚĆ! Publikacja "Leki po Dyplomie Weterynaria 2022" już w sprzedaży! Zamów teraz >
20/01/2020
Nowotwory jąder są częste u psów, zazwyczaj starszych, powyżej 6. roku życia. Wyróżnia się trzy najczęściej występujące typy tych nowotworów – guzy z komórek podporowych (komórek Sertoliego), guzy z komórek śródmiąższowych jądra (komórek Leydiga) oraz guzy z komórek rozrodczych (nasieniaki). Większość guzów ma charakter łagodny, tj. rzadko dają przerzuty, a kastracja w większości przypadków prowadzi do wyleczenia. U psów z wnętrostwem występuje 8-16-krotnie większe ryzyko rozwinięcia się guza z komórek Sertoliego oraz nasieniaków. Nowotwory jąder są zazwyczaj przypadkowo wykrywane podczas badania klinicznego. W przypadkach nowotworów produkujących estrogeny (aż do 50% przypadków guzów z komórek Sertoliego) mogą rozwinąć się objawy kliniczne wynikające z ich nadmiernego wytwarzania. Hiperestrogenizm może objawiać się jako powiększenie sutków (ginekomastia), obwisła skóra napletka, wydzielanie mleka, symetryczne wyłysienia wraz z hiperpigmentacją skóry (ryc. 4), zanik sąsiedniego jądra i co najważniejsze – zahamowanie czynności szpiku kostnego. Przy guzach z komórek Leydiga jako skutek nadmiernej produkcji testosteronu może dochodzić do przerostu gruczołu krokowego, przepukliny kroczowej bądź guzów z gruczołów okołoodbytowych. Aż 40% psów może mieć więcej niż jeden guz nowotworowy w jednym z jąder, dlatego zaleca się kastrację obustronną.
Ryc. 6. Obraz mikroskopowy po wykonaniu biopsji cienkoigłowej guza z komórek tucznych (powiększenie ×40). Widoczne dobrze zróżnicowane komórki tuczne, erytrocyty i neutrofile.
Ryc. 7. Efekt degranulacji komórek tucznych i uwolnienia mediatorów zapalnych oraz heparyny po przeprowadzeniu biopsji cienkoigłowej aspiracyjnej guza z komórek tucznych na kończynie miednicznej, co doprowadziło do silnego obrzęku i przekrwienia kończyny.
Mięsaki tkanek miękkich (MTM) u psów to nowotwory wywodzące się z tkanki łącznej. Stanowią około 1/5 wszystkich nowotworów złośliwych skóry i tkanki podskórnej. Jest to szeroka grupa obejmująca różne rodzaje mięsaków o podobnym zachowaniu biologicznym, a tym samym podlegające podobnej ocenie stopnia zaawansowania choroby i leczeniu. Guzy te charakteryzują się miejscową złośliwością, a zatem leczeniem z wyboru jest chirurgiczna resekcja z szerokim marginesem, ewentualnie w połączeniu z radioterapią. W większości przypadków guzy obserwuje się na kończynach bądź tułowiu, dlatego przy zabiegu chirurgicznym występują trudności w osiągnięciu odpowiedniego marginesu głębokiego (ryc. 5). W większości przypadków (stopień złośliwości I i II) nowotwory te mają niski potencjał do dawania przerzutów, jednakże przy mięsakach o wysokiej złośliwości histologicznej (stopień III) przerzuty mogą występować u 50% pacjentów. Przy mięsakach o wysokim stopniu złośliwości można zastosować chemioterapię (doksorubicynę) przedoperacyjnie w celu zmniejszenia rozmiaru guza oraz po zabiegu, aby opóźnić powstanie przerzutów. Przy niekompletnej resekcji guzów o niższym stopniu złośliwości, gdy niemożliwy jest rewizyjny zabieg chirurgiczny, a radioterapia jest niedostępna, można rozważyć chemioterapię metronomiczną bądź po prostu regularną obserwację pacjenta w celu wczesnego wykrycia wznowy guza.
Jest to najczęstszy nowotwór skóry u psów. Guzy z komórek tucznych o niskim stopniu złośliwości na ogół stwierdza się u ras krótkoczaszkowych (bokserów, buldożków francuskich, mopsów, boston terrierów). U psów rasy shar pei przeważnie występują mastocytomy o licznych cechach złośliwości. Rozpoznanie w większości przypadków ustala się szybko i łatwo, zazwyczaj na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (ryc. 6). Większość guzów z komórek tucznych ma niski stopień złośliwości i nie daje przerzutów. Najważniejszymi i najlepiej sprawdzonymi czynnikami rokowniczymi przy guzach skórnych są stopień złośliwości według Kiupela (wyróżnia się stopień niski lub wysoki) oraz indeks mitotyczny (> 5 figur mitotycznych/10 HPF). Leczeniem z wyboru jest resekcja chirurgiczna guza z marginesem 2-3 cm, z uprzednią biopsją aspiracyjną okolicznego węzła chłonnego, niezależnie od jego rozmiaru. Przed manipulacjami w obrębie guza powinno się podać leki przeciwhistaminowe, aby uniknąć degranulacji komórek tucznych i zapobiec efektom wywołanym przez histaminę, heparynę oraz inne mediatory zapalne (ryc. 7). W zależności od wyniku badania histopatologicznego (margines zdrowych tkanek, stopień złośliwości, indeks mitotyczny) zaleca się dodatkowe leczenie miejscowe, takie jak resekcja chirurgiczna z większym marginesem bądź radioterapia oraz leczenie w postaci chemioterapii. Chemioterapia wskazana jest w przypadkach guzów o wysokim stopniu złośliwości, indeksie mitotycznym > 5/10 HPF, guzów przerzutowych bądź występujących w tzw. lokalizacjach wysokiego ryzyka, na przykład w jamie ustnej. Guzy z komórek tucznych narządów wewnętrznych, takich jak przewód pokarmowy, śródpiersie, wątroba lub śledziona, są nowotworami agresywnymi o bardzo ostrożnym rokowaniu.
Ryc. 8. U pacjentów z chłoniakiem wieloogniskowym najczęściej obserwuje się powiększenie obwodowych węzłów chłonnych.
Ryc. 9. Typowy obraz cytologiczny tłuszczaka (powiększenie ×40).
Ryc. 10. W przypadku histiocytomy w obrazie cytologicznym mamy do czynienia z komórkami okrągłymi o charakterystycznych cechach (powiększenie ×40).
Ryc. 11. Obraz badania RTG przynasady dalszej kości udowej z podejrzeniem kostniakomięsaka. Widoczna liza kości z jednoczesnym jej tworzeniem oraz zmiany odczynowe okostnej.
Ryc. 12. Liczne nadziąślaki włókniste o typowym uszypułowanym wyglądzie w jamie ustnej psa.
Ryc. 13. Obraz śródoperacyjny usunięcia nadziąślaka akantotycznego. Wcześniejsze badanie tomografem komputerowym wykazało minimalne naciekanie kości żuchwowej, co wiązało się z koniecznością zachowania większego marginesu wycięcia. Guz usunięto całkowicie, a trzy lata po zabiegu nie zaobserwowano wznowy.
Najczęściej występującą postacią chłoniaka u psów jest chłoniak wieloogniskowy, czyli zajmujący liczne powiększone węzły chłonne zarówno powierzchowne, jak i wewnętrzne (ryc. 8). Nierzadko przy tej formie obserwuje się również naciek wątroby oraz śledziony. Rozpoznanie ustala się na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej lub rzadziej badania całego węzła chłonnego bądź jego wycinka. Ważne jest ustalenie immunofenotypu chłoniaka (z limfocytów B lub T) w celu dobrania odpowiedniego schematu leczenia oraz określenia rokowania. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia z użyciem połączenia takich leków jak winkrystyna, cyklofosfamid, doksorubicyna, lomustyna oraz prednizolon. Znacząca większość psów (> 80%) doświadcza szybkiej remisji choroby, natomiast prędzej czy później dochodzi do jej nawrotu. Przeżywalność psów z chłoniakiem wieloogniskowym z komórek B to średnio rok, a dla psów z chłoniakiem z komórek T nieco mniej – około 9 miesięcy. Warto wspomnieć o chłoniakach, które mają zazwyczaj łagodny przebieg, jak na przykład chłoniaki z obwodowych komórek T (T zone lymphoma), gdzie pomimo znacznego powiększenia węzłów chłonnych rzadko obserwuje się inne objawy kliniczne, a czasy przeżywalności sięgają 12-18 miesięcy bez leczenia.
Tłuszczak jest nowotworem łagodnym wywodzącym się z tkanki tłuszczowej. Typowy tłuszczak umiejscowiony jest w tkance podskórnej, jest przesuwalny (niezwiązany z podłożem) i niebolesny. Rozpoznanie ustala się za pomocą biopsji cienkoigłowej (ryc. 9). Mimo że tłuszczaki są niezłośliwe i nie dają przerzutów, mogą rosnąć do znacznych rozmiarów i w zależności od lokalizacji powodować dyskomfort pacjenta. W większości przypadków wystarczająca jest resekcja marginalna, a ryzyko wznowy jest niewielkie. Na uwagę zasługuje tłuszczak naciekający (ang. infiltrative lipoma). Guz ten, mimo że łagodny, głęboko nacieka okoliczne tkanki łączne. Najczęściej dotyczy kończyn miednicznych i może powodować zanik okolicznych mięśni, ból i utrudnione poruszanie się. Tłuszczak naciekający występuje zazwyczaj u psów ras dużych.
