Kardiogenny obrzęk płuc – algorytm dla lekarza pierwszego kontaktu

Ponieważ przy obrzęku płuc układanie zwierzęcia na boku do badania RTG często nasila duszność, coraz częściej w praktyce klinicznej wykonywane jest USG klatki piersiowej. USG i RTG są uzupełniającymi się badaniami. USG płuc jest szczególnie pomocne u kotów, u których wszelkie manipulacje mogą nasilić duszność. Należy wtedy równocześnie zapewnić tlen i podać furosemid w najmniej stresujący sposób. Kiedy kot się uspokoi, można podjąć dalsze kroki diagnostyczne. Badanie LUS (USG płuc, ang. lung ultrasound) zostało uznane przez wielu autorów za wiarygodną metodę wykrywania obrzęku płuc (11, 14, 15). Jego zaletą jest obrazowanie płuc w czasie rzeczywistym oraz w pozycji, w której zwierzę w danej chwili się znajduje. Cechą świadczącą o obrzęku płuc jest obecność tzw. linii B od linii opłucnej. Ich liczba jest wprost proporcjonalna do stopnia obrzęku płuc. Dodatkowo USG płuc pozwala również monitorować efektywność leczenia diuretycznego (11). Artefakty podobne do linii B odchodzące od worka osierdziowego także sugerują występowanie obrzęku płuc, jeśli jest ich więcej niż cztery (4) (ryc. 4). W obu przypadkach warunkiem rozpoznania kardiogennego obrzęku płuc jest stwierdzenie u pacjenta zaawansowanej choroby serca.

Ryc. 4. Projekcja prawostronna przymostkowa w osi krótkiej na wysokości zastawki dwudzielnej z badania echokardiograficznego u psa z powiększoną lewą komorą oraz licznymi liniami B odchodzącymi od worka osierdziowego.

ZOBACZ FILM 2

Leczenie

Cel leczenia kardiogennego obrzęku płuc to przywrócenie zdolności wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych (usunięcie nadmiaru płynów z dróg oddechowych i płuc) oraz ustabilizowanie choroby serca. W pierwszej kolejności stosuje się tlenoterapię, wzmożenie diurezy oraz sedację, jeśli stres pacjenta nasila niewydolność oddechową (3, 6, 10) (ryc. 5). Tlen można podać za pomocą rurki tlenowej, maski tlenowej, katetera donosowego, namiotu tlenowego, inkubatora, a u zwierząt po zastosowaniu sedacji przez rurkę intubacyjną.

Ryc. 5. Algorytm wstępnego ustabilizowania pacjenta z kardiogennym obrzękiem płuc.
RR – liczba oddechów w spoczynku (ang. respiratory rate); CRI – ciągły wlew dożylny (ang. continuous rate of infusion); HR – częstotliwość pracy serca (ang. heart rate)

W przebiegu obrzęku płuc diuretykiem z wyboru jest furosemid. Jest to diuretyk pętlowy, który działa we wstępującej części pętli Henlego, hamując zwrotne wchłanianie jonów chloru i sodu. Prowadzi to do zwiększonego wydalania moczu bogatego w sód, chlorki, magnez, wapń i potas. Dawka początkowa wynosi 2-4 mg/kg dożylnie bądź domięśniowo. Kolejną dawkę podajemy w zależności od stanu pacjenta, na przykład co godzinę do czasu ustabilizowania się liczby oddechów, ale maksymalnie 8 mg/kg w ciągu czterech godzin (5). W przypadkach ciężkiego obrzęku płuc dawka początkowa wynosi 4-8 mg/kg co 1-4 godziny. Po podaniu pierwszego bolusu można rozważyć podanie furosemidu w ciągłym wlewie dożylnym w dawce 0,66-1 mg/kg/godz. (1). Dodatkowe działania furosemidu obejmują rozszerzenie naczyń krwionośnych, zmniejszenie ciśnienia żylnego krwi oraz rozszerzenie oskrzeli (9).

Efekt sedacyjny można uzyskać za pomocą takich środków jak butorfanol albo inne opioidy. Często jednak leczenie ułatwiające oddychanie (furosemid i tlen) samo w sobie zapewnia ulgę i pozwala pacjentowi uspokoić się bez dodatkowej pomocy farmakologicznej. Należy monitorować pracę układu oddechowego i układu krążenia ze względu na ewentualne działania uboczne wyżej wspomnianych środków uspokajających. Z tego względu w obrzęku płuc najczęściej używany jest butorfanol.

Kolejne leki stosowane w leczeniu niewydolności serca to środki inotropowo dodatnie (na przykład pimobendan, dobutamina) oraz zmniejszające obciążenie wstępne (amlodypina) (3, 5, 6, 10). Wyboru leku dokonujemy, biorąc pod uwagę chorobę serca (rozpoznaną lub podejrzewaną) oraz efekt działania poprzedniego postępowania leczniczego. Przykładowo: pacjent z ZNS, u którego podejrzewamy kardiomiopatię rozstrzeniową, skorzysta dodatkowo z działania pimobendanu (ze względu na upośledzoną czynność skurczową lewej oraz prawej komory). Inaczej jest u pacjenta z ZNS i podzastawkowym zwężeniem aorty lub zwężeniem tętnicy płucnej, gdzie pimobendan jest przeciwwskazany ze względu na zwiększony opór drogi odpływu z odpowiedniej komory. Pimobendan ma również działanie rozszerzające naczynia krwionośne i jest dostępny w formie iniekcyjnej oraz doustnej. W stanach nagłych stosowana jest forma dożylna w dawce 0,15 mg/kg. Brak substancji konserwujących w formie iniekcyjnej uniemożliwia jej przechowywanie po otwarciu. W przypadku braku pimobendanu w tej postaci, jeśli pacjent jest przytomny, należy podać go per os.

Płynoterapia i kortykosteroidy nie znajdują zastosowania w leczeniu kardiogennego obrzęku płuc, ponieważ jest on związany z wysokim ciśnieniem w krążeniu płucnym, a nie z uszkodzeniem bądź zapaleniem śródbłonka naczyń. Leki te mogą wręcz nasilić nadciśnienie. Ciężki obrzęk płuc wymaga hospitalizacji z długotrwałą tlenoterapią i nieustannym korygowaniem dawek wyżej opisanych leków aż do momentu ustabilizowania stanu pacjenta. Dopiero po ustabilizowaniu stanu można przystąpić do pełnej diagnostyki kardiologicznej mającej na celu rozpoznanie choroby serca oraz ewentualnych chorób towarzyszących.

Są jednak pacjenci z zaawansowaną przewlekłą chorobą serca, u których obrzęk przebiega z mniej nasilonymi objawami. Takich pacjentów można leczyć zachowawczo bez hospitalizacji, wymagany jest jednak bezwzględnie stały kontakt z opiekunem, pozwalający na korygowanie leczenia na bieżąco. Badania ogólne krwi są również wskazane w celu oceny czynności nerek oraz stężenia jonów po intensywnej diuretykoterapii. U pacjentów z zachowanym apetytem równowaga jonów względnie szybko zostaje przywrócona. Jeżeli diagnostyka kardiologiczna miałaby odbyć się w późniejszym okresie, należy rozpocząć leczenie doustne mające na celu utrzymanie pacjenta w stabilnym stanie, kontynuując podawanie furosemidu, najczęściej 2 mg/kg dwa razy dziennie, do czasu wizyty u kardiologa.

Ryc. – M. Garncarz