dr hab. Magdalena Garncarz

lek. wet. Wiktoria Staszczuk

dr n. wet. Marta Parzeniecka-Jaworska

Niewydolność serca to kliniczny zespół wynikający z braku możliwości kompensacji zmian chorobowych tego narządu, co prowadzi do zastoju żylnego, obrzęku płuc i/lub zmniejszonej obwodowej perfuzji krwi. Rozróżniamy zastoinową niewydolność serca oraz niewydolność ze zmniejszeniem objętości krwi wyrzucanej podczas skurczu (rzutu serca). Zastoinowa niewydolność serca w zaawansowanej formie doprowadza do obrzęku płuc, natomiast niewydolność z niskim rzutem może doprowadzić do wstrząsu kardiogennego.

Obrzęk płuc to stan, w którym dochodzi do nadmiernego gromadzenia się płynu przesiękowego w przestrzeni śródmiąższowej i pęcherzykach płucnych. W tym stanie objętość płynów doprowadzanych do płuc przekracza możliwości ich odprowadzania przez układ chłonny, co istotnie upośledza wymianę gazową (6, 12). Istnieje kilka mechanizmów powstawania obrzęku płuc, między innymi wzrost ciśnienia hydrostatycznego krwi i/lub obniżenie jej ciśnienia onkotycznego, zwiększona przepuszczalność ścian naczyń włosowatych, upośledzenie drożności układu limfatycznego. Rzadko występują inne, niekardiogenne przyczyny obrzęku (ryc. 1) (12, 13). Celem tego artykułu jest przedstawienie za pomocą algorytmów klinicznego obrazu obrzęku płuc wynikającego ze wzrostu ciśnienia hydrostatycznego krwi oraz postępowania klinicznego.

Ryc. 1. Możliwe przyczyny obrzęku płuc.

Objawy

Objawy kliniczne towarzyszące zastoinowej niewydolności serca przebiegającej z obrzękiem płuc to duszność, przyspieszony oddech, częstoskurcz, kaszel (często u psów, rzadko u kotów), brak tolerancji wysiłkowej i ogólne złe samopoczucie.

Objawy oddechowe u psów z obrzękiem płuc zależne są od stopnia nasilenia zmian. Początkowo zastoinowa niewydolność serca (ZNS) wiąże się ze zmianami zastoinowymi w krążeniu płucnym i bez leczenia może doprowadzić do śródmiąższowego obrzęku płuc. Na tym etapie psy i koty mogą wykazywać przyspieszony oddech lub duszność. Objawy te nie zawsze są zauważalne dla właściciela albo właściciel przypisuje je podeszłemu wiekowi bądź innym chorobom swojego pupila. Wraz z postępem choroby dochodzi do obrzęku pęcherzykowego płuc. Psy mogą wówczas przybierać charakterystyczną pozycję stojącą z szeroko rozstawionymi kończynami piersiowymi oraz uniesioną głową i szyją, co ułatwia oddychanie. Często nie mogą się położyć ze względu na nasilającą się wtedy duszność. Koty przybierają pozycję skuloną na mostku, oddychają otwartą jamą ustną, niejednokrotnie chowają się w mało dostępne miejsca, tracą apetyt. Może również występować wodobrzusze (częściej u psów, rzadko u kotów), utrata masy ciała, zasłabnięcia lub omdlenia i brak apetytu. Tak dzieje się w chorobie prawej strony serca lub wtórnie do nasilonej lewostronnej ZNS (na przykład w przebiegu nadciśnienia płucnego wtórnego do obrzęku płuc). U nieleczonego pacjenta z ciężkim obrzękiem pęcherzykowym może dojść do wykrztuszania różowej pienistej wydzieliny oraz do sinicy (12, 13).

Wczesna diagnostyka kardiologiczna umożliwia wykrycie choroby serca i początkowego stadium ZNS. Wdrożenie na tym etapie odpowiedniego leczenia może doprowadzić do poprawy stanu klinicznego, zapobiegając rozwinięciu się obrzęku płuc.

Algorytmy

Diagnostykę pacjenta z objawami ZNS rozpoczynamy od badania klinicznego, które w tym przypadku może wykazać przyspieszoną pracę serca (najczęściej częstoskurcz zatokowy, niekiedy inne tachyarytmie), przyspieszony oddech (tachypnoe), duszność (dyspnoe) i podczas osłuchiwania wzmożone szmery oddechowe, niekiedy obecność trzeszczeń w fazie wdechowej, a w bardziej zaawansowanym stanie obrzęku płuc również i wydechowej (6, 12, 13). Należy podkreślić, że brak trzeszczeń podczas osłuchiwania płuc nie wyklucza śródmiąższowego obrzęku płuc, zatem pies lub kot z prawidłowymi szmerami oddechowymi może mieć obrzęk płuc. Z kolei obecność trzeszczeń nie zawsze świadczy o obrzęku płuc – może wskazywać także na inne zmiany w układzie oddechowym (tab. I).

Tabela I. Podział szmerów oddechowych

W praktyce rozpoznanie kardiogennego obrzęku płuc wtórnego do przewlekłej zwyrodnieniowej choroby zastawki dwudzielnej (tzw. endokardiozy) składa się z czterech etapów (5), które można wykorzystywać również w innych chorobach serca. Obejmują one wywiad, badanie kliniczne oraz badania dodatkowe – echokardiografię i ultrasonografię płuc (ryc. 2). Wszystkie choroby serca prowadzące do powiększenia lewego przedsionka mogą w konsekwencji zmian hemodynamicznych doprowadzić do obrzęku płuc. Dlatego ocena lewego przedsionka jest kluczowa dla powiązania choroby serca z lewostronną ZNS. Wyjątkiem jest rzadka sytuacja pęknięcia struny ścięgnistej u psa jeszcze przed powiększeniem lewego przedsionka, u tych pacjentów może bowiem dojść do szybkiego i gwałtownego wzrostu ciśnienia w lewym przedsionku i w efekcie do obrzęku płuc.

Ryc. 2. Algorytm postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu obrzęku płuc (4, 5, 8).

Klasycznym indeksem oceny wielkości lewego przedsionka jest stosunek LA/Ao (LA – lewy przedsionek, ang. left atrium, Ao – aorta) (5, 7). Wartościowym parametrem do oceny lewego przedsionka okazał się także pomiar lewego przedsionka w osi długiej w obrazie dwuwymiarowym (LAD, left anterior posterior atrial diameter, ang.). Badania wykazały, że u psów z endokardiozą indeksowana wartość LAD (LADn) powyżej granicznej wartości 20,3 jest wskaźnikiem wysokiego ryzyka obrzęku płuc (8) (ryc. 3). U kotów również można wykorzystać pomiar LAD, którego wartość prawidłowa nie powinna przekraczać 1,6 cm (7). Brak jest jednak badań oceniających wielkość LAD lub jego indeksowaną wartość (LADn) u tego gatunku względem ryzyka obrzęku płuc.

Rozpoznanie obrzęku płuc można ustalić w oparciu o badanie rentgenowskie (RTG) klatki piersiowej. Badanie RTG uwidacznia zmiany charakterystyczne dla obrzęku płuc, w tym poszerzenie żył płucnych, drobnoplamiste zacienienia w częściach płuc objętych zmianami (wczesny pęcherzykowy obrzęk płuc), jednolite zacienienia z zatartym obrazem naczyń krwionośnych oraz bronchogram powietrzny (nasilony obrzęk płuc). U psów zmiany powietrzności miąższu rozpoczynają się w okolicy przywnękowej płuc, natomiast u kotów mogą pojawić się w różnych częściach płuc (2, 12). Badanie RTG uwidacznia również powiększenie serca, szczególnie lewego przedsionka i lewej komory. W przebiegu ZNS u kotów niekiedy stwierdza się też płyn w jamie opłucnej (2, 6, 12). Badanie RTG pozwala dodatkowo na ocenę płuc pod kątem innych, niesercowych przyczyn objawów oddechowych.

ZOBACZ FILM 1