05/06/2023
Rokowanie w przypadku zmiany naciekającej u zwierząt jest złe, ponieważ nawroty i kolejne przerzuty pojawiają się bardzo szybko. Mediana czasu przeżycia (ang. median survival time – MST) po wycięciu zmiany to 57-78 dni. Knapp i wsp. opisali całkowite chirurgiczne usunięcie zmiany z czystym marginesem jedynie u dwóch ze 102 operowanych zwierząt (3). Uważa się, że usunięcie 2/3 ściany pęcherza moczowego nie upośledzi w znaczącym stopniu jego czynności (11). Radykalna cystektomia nie jest z reguły przeprowadzana u zwierząt domowych ze względu na ryzyko zabiegu oraz powikłań, koszt i niską skuteczność spowodowaną nawrotami choroby nowotworowej.
Pozostałe możliwości terapeutyczne u psów to podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (na przykład piroksykam, meloksykam, robenakoksyb), radioterapia i/lub chemioterapia z zastosowaniem cisplatyny, doksorubicyny, winblastyny, cyklofosfamidu, chlorambucylu lub mitoksantronu, które na ogół przedłużają życie (2). Ocena skuteczności radioterapii w leczeniu nowotworów pęcherza u psów jest ograniczona ze względu na małą liczbę danych literaturowych, ale mediana czasu przeżycia sięga nawet 15 miesięcy (2). Z uwagi na ograniczenia leczenia chirurgicznego chemioterapia często stanowi podstawową metodę leczenia zarówno guzów pierwotnych, jak i przerzutów, z MST wynoszącym sześć miesięcy. Najwyższą skuteczność z wymienionych wcześniej substancji przypisuje się cisplatynie (zarówno stosowanej pojedynczo, jak i w schematach wielolekowych), jest ona jednak rzadko stosowana ze względu na wysoką nefrotoksyczność (2).
Psy leczone z zastosowaniem wymienionych chemioterapeutyków są dodatkowo predysponowane do rozwoju bakteryjnych zakażeń dróg moczowych, dlatego szczególnie wskazane jest u nich wykonywanie rutynowych badań fizykochemicznych moczu z osadem i posiewem bakteriologicznym. Podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ, ang. non-steroid anti-inflammatory drugs – NSAID) opiera się na ich potencjale przeciwnowotworowym, mimo że mechanizm ich działania nie jest jeszcze do końca znany (12, 13). Stosowane są one także w medycynie człowieka, gdzie w przypadku TCC psy są uznawane za organizmy modelowe pod względem reakcji na terapię piroksykamem (2).
Łączne zastosowanie chemioterapii metronomicznej (możliwie niskie dawki podawane z wysoką częstotliwością) przy użyciu cyklofosfamidu lub chlorambucylu wraz z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym wydaje się dobrym rozwiązaniem w przypadku guzów urotelialnych. Do zalet takiego podejścia można zaliczyć dostępność, łatwość podawania (podanie doustne), niski koszt i ryzyko działań niepożądanych terapii, przy jednoczesnej poprawie jakości życia pacjenta.
Rokowanie w przypadku nowotworu prostaty zajętej naciekającym TCC jest złe ze względu na jego złośliwość i słabą reakcję na leczenie. MST bez terapii to mniej niż 30 dni, a wiele zwierząt zostaje poddanych eutanazji jeszcze przed potwierdzeniem diagnozy, stąd leczenie jest przede wszystkim paliatywne. Najczęściej stosuje się terapię z użyciem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Niektóre źródła sugerują łączoną chemioterapię, radioterapię i zabieg chirurgiczny, choć nie ma co do nich ustalonych schematów stosowania. Bardzo ważne jest zwalczanie bólu w przypadkach z przerzutami oraz zapobieganie zamknięciu światła cewki moczowej poprzez założenie odpowiednich stentów (1).
Zastosowanie NLPZ znacznie wydłuża medianę czasu przeżycia (do niemal siedmiu miesięcy). Oddzielną grupą leków możliwych do zastosowania są inhibitory kinazy tyrozynowej, na przykład toceranib, które pozwalają m.in. ograniczyć waskularyzację, skutkując spowolnieniem wzrostu zmiany (15). Chirurgiczne usunięcie części lub całości prostaty jest obarczone dużym ryzykiem powikłań pooperacyjnych, więc przynosi skrajnie różne efekty w postaci skrócenia lub wydłużenia czasu przeżycia.
Pacjentem była suka w wieku 10 lat, mieszaniec o masie 10 kg. W wywiadzie zgłoszono częstomocz (około 15 razy na dobę) oraz krwiomocz. Objawy pojawiły się mniej więcej 14 dni przed konsultacją i ulegały nasileniu. Nie obserwowano innych niepokojących objawów. Pies nie miał kontaktu z czynnikami toksycznymi, był regularnie zabezpieczany przeciwko pchłom i kleszczom preparatem z izoksazoliną. W badaniu klinicznym oprócz tkliwości jamy brzusznej nie stwierdzono nieprawidłowości. Ogólny stan kliniczny psa był dobry. Podstawowe badania krwi nie wykazały odchyleń od wartości referencyjnych, natomiast badanie ultrasonograficzne ujawniło zmianę rozrostową w okolicy szczytu pęcherza moczowego, średnicy około 30 mm (ryc. 1, 2). Ze względu na ryzyko przeniesienia komórek nowotworu odstąpiono od pobrania moczu poprzez punkcję pęcherza (cystocentezę). Pozostałe narządy sonograficznie nie wykazywały uchwytnych zmian. Badanie cytologiczne osadu moczu pobranego przez właściciela podczas mikcji wskazywało na nowotwór pochodzenia nabłonkowego, z wyraźnymi cechami złośliwości (pleomorfizm, anizokarioza, anizocytoza), widocznymi na ryc. 3, 4. Posiew bakteriologiczny moczu nie wykazał wzrostu bakterii chorobotwórczych.
Ryc. 1. Obraz ultrasonograficzny zmiany znajdującej się w części szczytowej pęcherza.
Ryc. 2. Obraz USG litego guza w czasie pierwszej konsultacji.
Ryc. 3. Obraz osadu moczu barwionego metodą Diff-Quik.
Ryc. 4. Obraz osadu moczu z wyraźnymi cechami złośliwości komórek (pleomorfizm, anizokarioza, anizocytoza).
Zalecono zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym w dawce 12,5 mg/kg m.c. dwa razy dziennie oraz piroksykam w dawce 0,3 mg/kg m.c. raz dziennie. Dodatkowo w celu osłony przewodu pokarmowego miał być podawany sukralfat 0,5 g dwa razy dziennie na czczo, probiotyk raz dziennie oraz suplement na drogi moczowe (z żurawiną, pietruszką i glukozaminą). Właścicielka nie wyraziła zgody na stosowanie cytostatyków, natomiast po dokładnym omówieniu zgodziła się na zabieg chirurgicznego usunięcia zmiany (ryc. 5). Po zabiegu objawy ustąpiły. Pacjent docelowo miał na stałe przyjmować piroksykam raz dziennie wraz z osłoną probiotyku w innej porze dnia. Ostatecznie jednak ze względu na podrażnienie przewodu pokarmowego lek ten był podawany co 48 godzin.
Ryc. 5. Usunięta chirurgicznie zmiana ściany pęcherza.
Wynik badania histopatologicznego zmiany potwierdził diagnozę TCC. W kontrolnym badaniu po trzech miesiącach od pierwszej konsultacji w badaniu USG zaobserwowano dwie nowe zmiany rozrostowe w pęcherzu moczowym, o średnicy do 5 mm. Właściciele nadal nie wyrazili zgody na chemioterapię. Do leczenia piroksykamem dołączono gabapentynę w dawce 10 mg/kg m.c. dwa razy na dobę doustnie jako środek przeciwbólowy oraz doustną suplementację D-mannozy w dawce 500 mg, zapobiegającą zakażeniom bakteryjnym pęcherza.
Pacjent przez kolejne miesiące wykazywał nawracające incydenty częstomoczu, niekiedy z krwiomoczem. Za każdym razem leczenie objawowe (antybiotykoterapia jak powyżej, leki przeciwkrwotoczne – etamsylat 5 mg/kg doustnie dwa razy dziennie + kwas traneksamowy 10 mg/kg doustnie raz dziennie, dodatkowe postępowanie przeciwbólowe w zależności od objawów z użyciem leków opioidowych – buprenorfina/metadon) poprawiało komfort i łagodziło objawy na 4-6 tygodni. Po 16 miesiącach od zabiegu zmiany rozrostowe zajmowały większość ścian pęcherza moczowego. Psa poddano eutanazji ze względów etycznych.
Nowotwory TCC są nowotworami złośliwymi, inwazyjnymi, a podstawą ich rozpoznania jest badanie ultrasonograficzne, badanie cytologiczne osadu moczu i histopatologiczne wycinka zmiany. Stosowanie NLPZ cechuje się dobrą skutecznością w przedłużaniu życia i stosunkowo niskim kosztem. Połączenie z innymi metodami leczenia, takimi jak interwencja chirurgiczna i chemioterapia, obniża prawdopodobieństwo progresji choroby, choć w opisanym przypadku właściciele nie wyrazili zgody na stosowanie cytostatyków. Wycięcie guza pęcherza moczowego połączone ze stosowaniem piroksykamu i leczeniem objawowym zapewniło dość długi czas przeżycia we względnym komforcie.
Ryc. – A. Kot-Andrzejewska
