Po mniej więcej trzech dniach makrofagi wnikają do strefy uszkodzenia i wspierają toczący się proces poprzez fagocytozę patogenów i resztek komórkowych, a także wydzielanie czynników wzrostu, chemokin i cytokin. Prawdopodobnie nasilenie stanu zapalnego determinuje zakres tworzenia się blizny (15).
Faza proliferacji trwa 3-10 dni i polega głównie na tworzeniu się ziarniny oraz odbudowie sieci naczyń krwionośnych. Proces ten postępuje od brzegów do środka rany (15). Ostatnią fazą gojenia skóry jest przebudowa. Może ona trwać od 21. dnia do nawet roku i polega na zastępowaniu kolagenu typu III silniejszym kolagenem typu I (15).
Wpływ techniki operacyjnej na gojenie się rany
W chirurgii weterynaryjnej standardem jest wykonywanie laparotomii w linii białej. Plusem tej metody jest minimalne krwawienie, zrost rany pooperacyjnej następuje jednak stosunkowo powoli. Z kolei wykonanie cięcia w pobliżu linii białej wymaga przecięcia tkanki mięśniowej oraz większej liczby naczyń krwionośnych. Skutkuje to bardziej intensywnym krwawieniem, ale gojenie się przebiega szybciej, zrost jest mocniejszy i rzadziej obserwuje się rozejście się szwów (5). Inną, rzadziej opisywaną techniką operacyjną jest boczne otwarcie jamy brzusznej. Polega ono na wykonaniu cięcia poziomego w połowie wysokości między linią białą a linią grzbietu. Zamykanie rany po zabiegu z dostępu powinno być wykonane poprzez założenie szwu trójwarstwowego, gdzie pierwszą warstwą szyje się otrzewną i mięsień poprzeczny brzucha, drugą mięsień skośny wewnętrzny, a trzecią skórę (5).
Hemostaza, czyli zamykanie małych naczyń podskórnych, może być wykonana za pomocą elektrokoagulacji. Jest to jednak rzadko wykorzystywane, co jest związane z obawami, że urządzenia elektrochirurgiczne zakłócą gojenie i zwiększą ryzyko zakażenia rany lub jej rozejścia (16). Badania przeprowadzone na królikach wykazały, że zastosowanie monopolarnych narzędzi elektrochirurgicznych powoduje gorsze gojenie się tkanki mięśniowej niż użycie skalpela (17). Z kolei w przypadku skóry, tkanki podskórnej oraz linii białej zaobserwowano mniejsze zaczerwienienie w pierwszej dobie po zabiegu (13). Ponadto po elektrokoagulacji skrzepnięta krew i surowica gromadzą się pomiędzy warstwami tkanek, uniemożliwiając prawidłowe ich przyleganie, a obecność krwiaka zakłóca dopływ krwi (7). W celu zmniejszenia urazu operowanych tkanek zaleca się wykonywanie nacięć za pomocą skalpela, a nie nożyczek. Kolejnym istotnym elementem jest długotrwały ucisk i rozdzierające działanie retraktorów, które opóźniają gojenie. Długi czas zabiegu prowadzący do wysuszenia tkanek również ma negatywny wpływ na szybkość gojenia, a ponadto zwiększa ryzyko zakażenia rany (7).
W badaniach dotyczących wpływu zastosowanego rodzaju szwów na proces gojenia zaobserwowano znaczne różnice między psami i kotami. W 7. dniu po zabiegu rany u kotów są o 50% mniej wytrzymałe niż u psów (18).
Aktualne zalecenia odnośnie do zamykania linii białej u kotów opierają się głównie na badaniach przeprowadzonych u ludzi, koni i psów. Brak opracowań dotyczących pozostałych gatunków zwierząt. Wiedzę na temat zespoleń powłok brzusznych, mimo różnic w metabolizmie i fizjologii, czerpie się z literatury dotyczącej powyżej opisanych gatunków.
Zalecenia co do odstępów między szwami oraz od brzegu linii cięcia wahają się od 5 do 10 mm. Najnowsze badania wskazują, że umieszczenie szwów blisko rany (3-5 mm) wiąże się z mniejszym ryzykiem martwicy szytych tkanek. Wykazano również, że krótki szew ciągły lepiej zapobiega rozerwaniu szytego miejsca niż długi. Siła konieczna do rozerwania obu szwów była jednak wyższa od fizjologicznych naprężeń w ścianie jamy brzucha u kotów (18). Z drugiej strony inne badanie wykazało, że zastosowanie szwu długości 5 mm znosi większe obciążenie niż szwy większe (19).
Wpływ zabiegów chirurgicznych na ścianę jamy brzucha
Coraz większa liczba zwierząt poddawana jest zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej wielokrotnie w ciągu swojego życia, co wynika z wydłużania się życia i postępu techniki chirurgicznej. Należy spodziewać się, że liczba ta będzie się jeszcze zwiększać. Badania dotyczące wytrzymałości ran opierają się na ocenie parametru, jakim jest wytrzymałość na rozciąganie, a do jego pomiaru wykorzystuje się tensjometr. W momencie zdejmowania szwów, tj. około 10. dnia po zabiegu, wytrzymałość blizny jest mała. Wynosi ona zaledwie 5-10% wytrzymałości nienaruszonej skóry (20). Kiedy gojenie rany przebiega prawidłowo, jej wytrzymałość wzrasta głównie między 7. a 14. dniem i jest związana z szybkim odkładaniem się kolagenu. Wcześniej wytrzymałość rany zależy w dużej mierze od fibryny pochodzącej z tworzenia się skrzepu krwi oraz od ziarniny wypełniającej ubytek (21).
Dane literaturowe dotyczące pełnego zrośnięcia się rany są sprzeczne. Niektóre źródła sugerują, że następuje ono po mniej więcej 3-4 tygodniach (5, 22), a z innych z kolei wynika, że po 14 dniach od zabiegu wytrzymałość skóry na rozciąganie wynosi około 25% i w ciągu kilku kolejnych miesięcy wzrasta do 70-80% (20). Ponadto udowodniono, że wytrzymałość rany pooperacyjnej na rozciąganie w pierwszych 14 dniach od zabiegu jest większa w przypadku zastosowania kleju tkankowego niż ran szytych, ale po 28 dniach wytrzymałość ta jest taka sama (21). Dotychczas przeprowadzono również liczne badania dotyczące wytrzymałości powięzi po zabiegach chirurgicznych. Wykazano, że jej wytrzymałość na rozciąganie wynosi 20% w stosunku do wytrzymałości pierwotnej przez dwa tygodnie po zabiegu, 50% miesiąc po zabiegu i 60-80% przez kolejne sześć miesięcy (14).
Wpływ kolejnych zabiegów na wytrzymałość powłok brzusznych u zwierząt towarzyszących nie został dotychczas opisany. Badania na szczurach porównujące wygojone nacięcia powięzi w linii białej wykonane skalpelem lub elektrokauterem sugerują większą ich wytrzymałość na napięcia w przypadku użycia skalpela (23). Z kolei inne badania opisują podobne różnice w wytrzymałości powięzi na napięcia jedynie w 1., 2. i 3. tygodniu po zabiegu, a w 6. tygodniu po zabiegu podobnych różnych nie odnotowano (13).
W medycynie człowieka aspekt wielokrotnego otwierania jamy brzucha dotyczy zwłaszcza kobiet, u których wykonywane są cesarskie cięcia. Dokonano retrospektywnego przeglądu przypadków łącznie 1318 kobiet, które przeszły powtórne cięcie cesarskie w okresie od stycznia 2013 do stycznia 2016 roku. Spośród nich 244 (18,5%) miały wcześniej cztery lub więcej cięć cesarskich (grupa wielokrotnych powtórnych cięć cesarskich), a 1074 (81,5%) dwa lub trzy cięcia cesarskie (grupa kontrolna). Wykazano, że wielokrotne powtórzenie cięcia cesarskiego wiąże się z występowaniem zrostów, większą liczbą transfuzji krwi, wydłużeniem czasu operacji i dłuższym pobytem w szpitalu. W badaniu nie wzięto jednak pod uwagę wytrzymałości ściany jamy brzucha po wielokrotnych zabiegach (24). Z kolei w innym badaniu wykazano, że u ludzi występowanie blizny po zabiegu chirurgicznym osłabia wytrzymałość powłok o około 30% (25) i osłabienie to może utrzymywać się przez kilka lat.
Materiał szewny
Nici
Materiał szewny wpływa na gojenie poprzez interakcję z tkanką. Stosowanie cienkich, niedrażniących nici i usuwanie szwów tak wcześnie, jak to możliwe, może zmniejszyć blizny po szwach (7). Ponadto na gojenie mają wpływ: średnica nici i długość pojedynczego szwu, jego budowa fizyczna i skład chemiczny (26). Zaobserwowano, że zastosowanie nici wchłanialnych monofilamentowych powoduje większy obrzęk tkanek niż użycie nici niewchłanialnych (27).
