Centrum zatruć zwierząt (APCC) Amerykańskiego Towarzystwa Zapobiegania Okrucieństwu wobec Zwierząt (ASPCA) od kilku lat dorocznie publikuje listę najczęstszych przyczyn zatruć u zwierząt. W ciągu ostatnich prawie dziesięciu lat konsekwentnie pierwsze i drugie miejsce zajmują przeznaczone dla ludzi leki i suplementy diety dostępne bez recepty (OTC, z ang. over-the-counter) oraz na receptę (4).
Mimo że świadomość właścicieli dotycząca ryzyka leczenia zwierząt na własną rękę rośnie, zwłaszcza w odniesieniu do leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych, nadal dość często zdarzają się przypadki celowego podania takich preparatów przez właściciela. Powszechne są również zatrucia będące efektem spożycia przez psa lub rzadziej kota dużych ilości niedostatecznie zabezpieczonych leków z domowej apteczki. Bardzo częste są też zatrucia spowodowane nieumyślnym podaniem zwierzęciu własnych leków w wyniku pomyłki. Niniejszy artykuł ma na celu omówienie kilku grup leków, które najczęściej stanowią przyczynę zatruć psów i kotów, oraz dostarczenie najważniejszych informacji na temat objawów i leczenia. Nie należy jednak zapominać o zagrożeniu, jakie mogą stanowić także suplementy diety, wśród których bardzo częstą przyczynę zatruć stanowią preparaty zawierające witaminę D. Zainteresowanych odsyłamy do artykułu dotyczącego ostrego uszkodzenia nerek jako konsekwencji zatruć psów i kotów, gdzie przebieg tego zatrucia wraz z postępowaniem został szczegółowo przez nas omówiony (7).
Leki przeciwzapalne, przeciwbólowe
Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Spośród NLPZ najczęściej obserwuje się zatrucia ibuprofenem, karprofenem oraz kwasem acetylosalicylowym (8). Mechanizm działania leków z tej grupy polega na hamowaniu aktywności cyklooksygenazy (COX), a w konsekwencji syntezy prostaglandyn i tromboksanu (3, 8). Leki różnią się natomiast selektywnością względem hamowania poszczególnych izoenzymów COX. Nowsze generacje NLPZ charakteryzuje większa swoistość względem izoformy COX-2 (głównie wiązanej z działaniem prozapalnym), a mniejsza względem COX-1 (fizjologicznie występującej w wielu tkankach). Większość NLPZ szybko wchłania się po podaniu doustnym oraz silnie wiąże się z białkami osocza, co może powodować wypieranie innych leków z połączeń z białkami i nasilać ich działanie. Metabolizm zachodzi głównie w wątrobie, a metabolity w większości przypadków wydalane są z moczem, choć na przykład ibuprofen, naproksen, diklofenak podlegają wydalaniu z żółcią i znaczącej recyrkulacji wątrobowo-jelitowej. Różny w związku z tym jest czas półtrwania poszczególnych leków w organizmie. Wiadomo między innymi, że naproksen u psów ma znacznie dłuższy okres półtrwania (74 godziny) w porównaniu z innymi NLPZ (na przykład diklofenak, ketoprofen około 1-1,5 godziny, piroksykam 25-50 godzin) (8).
Skutki zatrucia obejmują podrażnienie lub owrzodzenia przewodu pokarmowego, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić nawet do jego perforacji, zaburzenia krzepnięcia krwi oraz działanie nefro- i/lub hepatotoksyczne, a także uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Przy przyjęciu bardzo wysokich dawek obserwuje się zaburzenia neurologiczne, takie jak niezborność, drgawki, śpiączka (3, 8, 10). Stopień nasilenia objawów zależy od rodzaju leku, przyjętej dawki, gatunku oraz indywidualnej wrażliwości zwierzęcia.
Ibuprofen u zwierząt cechuje się wąskim marginesem bezpieczeństwa. Bywał stosowany w leczeniu psów przed wprowadzeniem innych, lepiej tolerowanych środków. Stosowanie ibuprofenu u kotów jest przeciwwskazane. Szacuje się, że dawki toksyczne dla tego gatunku są dwukrotnie niższe niż te dla psów. U psów długotrwale (30 dni) przyjmujących ibuprofen w dawce 8 oraz 16 mg/kg m.c. obserwowano objawy związane z owrzodzeniem przewodu pokarmowego. Jednorazowe przyjęcie dawki powyżej 100 mg/kg m.c. u psa lub 50 mg/kg m.c. u kota skutkuje ostrym uszkodzeniem błony śluzowej przewodu pokarmowego, objawiającym się m.in. obecnością krwi w kale oraz krwistymi wymiotami, bolesnością jamy brzusznej, a także postępującą niedokrwistością (8, 10). Dawki toksyczne wraz z konsekwencjami ich przyjęcia zostały przedstawione w tab. I.
Karprofen jest lekiem zarejestrowanym dla psów i kotów. Wykazuje selektywność względem COX-2, którą jednak traci po podaniu w wysokich dawkach. Przekroczenie dawek terapeutycznych prowadzi do ujawnienia się działania toksycznego, m.in. względem przewodu pokarmowego, wynikającego z hamowania również izoformy COX-1 (8). U psów odnotowano także przypadki uszkodzenia wątroby po zastosowaniu dawek terapeutycznych leku (2). Objawy ustępowały po zaprzestaniu podawania karprofenu oraz zastosowaniu leczenia wspomagającego – głównie gastro- i hepatoprotekcyjnego.
Kwas acetylosalicylowy (aspiryna) silnie hamuje agregację płytek krwi, co bywa również wykorzystywane terapeutycznie. Działanie toksyczne może prowadzić do zahamowania czynności szpiku kostnego, zapalenia wątroby oraz – podobnie jak w przypadku innych NLPZ – do owrzodzeń przewodu pokarmowego i uszkodzenia nerek (8, 10). Zatrucie ma znacznie cięższy przebieg u kotów niż u psów ze względu na znikomą aktywność glukuronylotransferazy – enzymu niezbędnego do metabolizmu aspiryny (2, 8, 10).
W przypadku zatruć NLPZ nie istnieje leczenie swoiste. W krótkim czasie od ich przyjęcia u zwierząt bezobjawowych powinno się wywołać wymioty/przeprowadzić płukanie żołądka oraz zastosować doustnie węgiel aktywowany. U pacjentów zatrutych lekami podlegającymi krążeniu wątrobowo-jelitowemu podanie węgla powinno być powtarzane co 3-4 godziny. Jeżeli zatrucie jest efektem długotrwałego przyjmowania leków przez zwierzę, natychmiast należy zaprzestać ich podawania, podać środki powlekające śluzówkę przewodu pokarmowego (na przykład sukralfat) oraz hamujące produkcję kwasu solnego (takie jak famotydyna lub omeprazol).
Szybkie wdrożenie płynoterapii oraz podanie preparatów nefro- i hepatoprotekcyjnych może zapobiec uszkodzeniu nerek oraz wątroby albo je zminimalizować. Rodzaj i objętość stosowanych płynów należy dostosować do stanu ogólnego pacjenta, przede wszystkim na podstawie oceny stopnia odwodnienia i wydajności diurezy, które należy uważnie monitorować. Alkalizacja moczu, na przykład poprzez podanie wodorowęglanu sodu doustnie lub dożylnie, może znacząco nasilać wydalanie zjonizowanej frakcji metabolitów kwasu acetylosalicylowego. Podniesienie odczynu moczu powyżej 7,5 może zwiększyć wydalanie kwasu salicylowego nawet dziesięciokrotnie.
Paracetamol (acetaminofen)
Lek klasyfikowany jest jako nieopioidowy lek przeciwbólowy. Nie jest zaliczany do NLPZ ze względu na swoje znikome działanie przeciwzapalne. Powszechnie stosowany w medycynie człowieka, może być także wykorzystywany w leczeniu bólu u psów. Dla kotów jest bezwzględnie przeciwwskazany ze względu na bardzo wysoką toksyczność u tego gatunku. Paracetamol w wątrobie jest metabolizowany między innymi do toksycznej N-acetylo-p-benzochinonoiminy (NAPQI), która jest następnie przekształcana do glukuronianu lub sulfonianu. Część metabolitu, która nie uległa sprzęgnięciu, wykazuje bezpośrednie działanie toksyczne na hepatocyty (obserwowane częściej u psów), prowadzi do gwałtownego spadku stężenia glutationu w wątrobie oraz uszkodzeń oksydacyjnych błon komórkowych erytrocytów i powstawania methemoglobiny (głównie u kotów) (2, 3, 10, 12).
U psów objawy kliniczne zatrucia związane są przede wszystkim z uszkodzeniem wątroby i obejmują wymioty, brak apetytu, ból brzucha, żółtaczkę, osłabienie, przyspieszenie pracy serca i wzrost częstotliwości oddechów. Rzadziej, jeśli dojdzie do powstania dużej ilości methemoglobiny, może pojawić się sinica, hipotermia i postępujące niedotlenienie. Taki obraz kliniczny jest jednak bardziej charakterystyczny dla przebiegu zatrucia u kotów, u których również bardzo szybko dochodzi do wystąpienia niewydolności oddechowej oraz hemoglobinurii zagrażającej życiu. W skrajnych przypadkach śmierć u psów następuje zwykle po 2-5 dniach od zatrucia, natomiast w przypadku kotów znacznie szybciej, bo już w ciągu 18-36 godzin od pojawienia się pierwszych objawów (2, 3, 10, 12).
Jeżeli zwierzę trafi do lekarza w ciągu kilku godzin po przyjęciu paracetamolu, leczenie obejmuje przede wszystkim wywoływanie wymiotów lub płukanie żołądka. Przyjmuje się, że takie postępowanie może być skuteczne nawet do czterech godzin od spożycia dużej liczby tabletek, ponieważ mają one tendencję do zlepiania się i tworzenia „bezoarów” w świetle żołądka, przez co dłużej w nim zalegają. W celu ograniczenia wchłaniania należy również wdrożyć terapię z użyciem węgla aktywowanego w postaci zawiesiny, w dawce 1-2 g/kg m.c., której podania należy powtarzać co 3-4 godziny, by przerwać krążenie wątrobowo-jelitowe.
Kluczowy element leczenia stanowi podanie odtrutki – N-acetylocysteiny. Zaleca się podanie doustne preparatu, ponieważ tą drogą N-acetylocysteina bardzo szybko ulega wchłanianiu i dociera bezpośrednio do krążenia wrotnego, dzięki czemu osiąga wysokie stężenia w wątrobie. U pacjentów w złym stanie ogólnym można jednak również podać preparat dożylnie. Dawkowanie wynosi 140 mg/kg m.c. p.o. lub i.v. w dawce uderzeniowej, a następnie 70 mg/kg m.c. co 6-8 godzin w 5-7 powtórzeniach (2).
W leczeniu methemoglobinemii pomocne może być również zastosowanie kwasu askorbinowego (30 mg/kg m.c. p.o. co sześć godzin, sześć powtórzeń) lub błękitu metylenowego (roztwór 1%, 1 mg/kg m.c. co 2-3 godziny, 2-3-krotnie) (2). Należy też wdrożyć leczenie podtrzymujące zależnie od stanu zwierzęcia – tleno- i płynoterapię, przeciwdziałać kwasicy metabolicznej, a w niektórych przypadkach przeprowadzić transfuzję krwi pełnej lub koncentratu erytrocytów (2, 3, 10).
