04/10/2023
Zatrucia mogą być konsekwencją przypadkowego spożycia leków właściciela lub ich błędnego dawkowania u zwierzęcia podczas celowej terapii. Zatrucia lekami przeciwdepresyjnymi są drugą najczęstszą przyczyną zatruć zwierząt lekami przepisywanymi na receptę, po lekach nasercowych (12).
Zestawienie wybranych leków przeciwdepresyjnych oraz ich dawek terapeutycznych i toksycznych przedstawiono w tab. II.
Tabela II. Wybrane leki przeciwdepresyjne wraz z dawkami toksycznymi oraz terapeutycznymi
Do TCA zaliczane są takie leki jak amitryptylina, klomipramina, doksepina. Hamują one nieselektywnie wychwyt monoamin, przede wszystkim noradrenaliny i serotoniny, a także blokują receptory dla różnych neuroprzekaźników (głównie 5-HT2, muskarynowe, H1, α1). Ze względu na brak selektywności działania stosowaniu tych leków często towarzyszy wiele działań niepożądanych (objawy antycholinergiczne, na przykład rozszerzenie źrenic, suchość błon śluzowych, hipertermia, spowolnienie perystaltyki jelit, zaburzenia neurologiczne, zaburzenia układu sercowo-naczyniowego) (9). Zatrucie wiąże się przede wszystkim z poważnymi zaburzeniami układu krążenia – dochodzi do spadku ciśnienia krwi, tachykardii oraz arytmii. Ponadto mogą pojawiać się drgawki, hipertermia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (1, 3, 13).
TCA cechuje wąski margines bezpieczeństwa (1). U ludzi dawka śmiertelna najczęściej odpowiada trzykrotnej maksymalnej dawce terapeutycznej (9). U zwierząt dla większości leków z tej grupy za śmiertelną uznaje się dawkę większą niż 15 mg/kg m.c., ale dla amitryptyliny podanej s.c. wynosi ona 50 mg/kg, a dla klomipraminy 100 mg/kg p.o. (13).
To jedna z najczęściej przepisywanych grup leków przeciwdepresyjnych, powszechnie stosowana również w medycynie weterynaryjnej (3). Należą do niej takie substancje czynne jak na przykład fluoksetyna, paroksetyna, sertralina. Ze względu na selektywność działania wykazują niewielki wpływ na inne neurotransmitery i są uznawane za dość bezpieczną grupę leków. Przyjęcie wyższych dawek może prowadzić do nadmiernej sedacji lub przeciwnie – pobudzenia zwierzęcia, a także ślinotoku, objawów żołądkowo-jelitowych (1, 12). Za niebezpieczne uznaje się przyjęcie dawki 2-3 razy większej od dawki terapeutycznej, precyzyjne dawki toksyczne dla zwierząt nie zostały jednak do tej pory ustalone (1, 12). Spożycie większych ilości SSRI lub leków z kilku różnych grup równocześnie może spowodować wystąpienie tzw. zespołu serotoninowego, opisanego poniżej (1, 3, 12, 13).
Leki z tej grupy hamują oksydacyjny rozkład monoamin, głównie dopaminy, noradrenaliny i serotoniny, zwiększając w ten sposób ich stężenie. Stosowanie MAOI spadło w ciągu ostatnich kilku dekad ze względu na wprowadzenie nowszych leków przeciwdepresyjnych (9). Do tej grupy należą na przykład moklobemid lub selegilina, stosowana również w weterynarii, głównie do leczenia zaburzeń poznawczych związanych z podeszłym wiekiem (3, 6). Zatrucie MAOI może powodować niedociśnienie lub nadciśnienie, posmutnienie, niezborność, niepokój, tachykardię, arytmie, śpiączkę, drgawki. Może również pojawić się upośledzenie oddychania, gorączka i wstrząs (13). Występowanie objawów działania toksycznego zgłaszano jednak najczęściej, gdy MAOI były łączone z innymi lekami (SSRI i/lub TCA). Śmiertelna dawka MAOI dla psów i kotów nie została dotychczas opisana (13).
U ludzi zespół serotoninowy charakteryzuje się wystąpieniem trzech grup objawów klinicznych – zaburzeń psychicznych oraz zmian w zachowaniu (pobudzenie, depresja, niepokój), zaburzeń aktywności nerwowo-mięśniowej (skurcze, nadpobudliwość na bodźce, dreszcze, drżenia, niezborność, drgawki) oraz objawów autonomicznych (hipertermia, zaburzenia ciśnienia krwi, ślinotok, biegunka) (11, 12). Zespół ten najczęściej pojawia się, gdy dwa lub więcej leków serotoninergicznych o różnych mechanizmach działania jest przyjmowanych jednocześnie albo w krótkich odstępach czasu bądź gdy jeden lek został przyjęty w bardzo wysokiej dawce. Objawy zwykle rozwijają się dość gwałtownie.
Warto pamiętać, że inne leki przeciwdepresyjne (na przykład buspiron, inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny), a także preparaty „łagodnie uspokajające” zawierające 5-hydroksytryptofan, tryptofan lub wyciąg z kozłka lekarskiego (waleriany) działają synergistycznie z TCA, MAOI oraz SSRI i mogą prowadzić do wystąpienia zespołu serotoninowego (11-13). Zespół serotoninowy może stanowić wyzwanie ze względu na większe nasilenie i dłuższe utrzymywanie się objawów klinicznych niż w przypadku omyłkowego przyjęcia tylko jednego z leków. Należy wdrożyć leczenie podtrzymujące, a pacjenta ściśle monitorować przez kolejne 12-24 godziny. Po tym czasie objawy zwykle całkowicie ustępują (13).
Ze względu na brak swoistej odtrutki postępowanie w przypadku zatrucia lekami przeciwdepresyjnymi jest zbliżone, niezależnie od rodzaju przyjętego leku. Bezpośrednio po ich przyjęciu należy wywołać wymioty/przeprowadzić płukanie żołądka oraz zastosować węgiel aktywowany. Następnie trzeba wdrożyć płynoterapię mającą na celu utrzymanie prawidłowego ciśnienia krwi i temperatury oraz ochronę nerek przed konsekwencjami ewentualnej mioglobinurii, która może pojawić się w następstwie drgawek i wysokiej temperatury ciała. Przydatne może okazać się podanie cyproheptadyny (wykazuje działanie serotoninolityczne) w dawce 1,1 mg/kg m.c. (pies) lub 4-6 mg/kg m.c. (kot) co 4-6 godzin doustnie albo w przypadku wymiotów doodbytniczo (12, 13). Leczenie podtrzymujące zależy od objawów, dlatego pacjent powinien pozostać w szpitalu w celu obserwacji. Dotyczy to zwłaszcza narażenia na TCA lub MAOI, które powodują więcej objawów ogólnych zatrucia, w tym poważne zaburzenia ze strony układu krążenia.
W przypadku MAOI należy unikać podawania leków działających stymulująco na układ krążenia oraz układ nerwowy, noradrenaliny, pochodnych fenotiazyny (na przykład acepromazyny), ponieważ może dojść do nasilenia ich działania (13). MAOI zaburzają metabolizm wątrobowy wielu leków i mogą również nasilać działanie środków do znieczulenia ogólnego, ponadto barbituranów, morfiny, kortykosteroidów i atropiny (13). Przedawkowanie SSRI ma mniejszy wpływ na serce i jest znacznie mniej prawdopodobne, że zakończy się śmiercią, niż przy zatruciu TCA lub MAOI. Rokowanie w każdym przypadku zatrucia lekami przeciwdepresyjnymi zależy jednak od przyjętej dawki, podjętego leczenia i równoczesnego stosowania innych substancji silnie wiążących się z białkami (na przykład leków przeciwdrgawkowych, hormonów tarczycy, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, narkotyków).
Leki nasercowe z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny, beta-blokerów oraz blokerów kanałów wapniowych stosowane są powszechnie do leczenia nadciśnienia oraz zastoinowej niewydolności serca u psów i kotów, a także u ludzi (5, 9). Leki tego typu są najczęściej przyjmowane przez osoby starsze, które często są nieco mniej uważne, poza tym ze względu na wygodę zostawiają przyjmowane leki w miejscach łatwo dostępnych, co ostatecznie może prowadzić do przypadkowych zatruć u ich zwierząt.
Do tej grupy leków zaliczane są między innymi takie substancje jak benazepryl, cizalapryl, enalapryl, kaptopryl. Hamowanie konwertazy angiotensyny prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego naczyń, zwiększenia pojemności minutowej serca, a także wystąpienia słabego efektu diuretycznego (9). Głównym problemem w przypadkach ostrego zatrucia ACEI jest szybki rozwój niedociśnienia, które w ciężkich przypadkach może również prowadzić do wtórnego uszkodzenia nerek. Objawy zwykle rozpoczynają się w ciągu kilku godzin od narażenia, choć w przypadku leków o przedłużonym uwalnianiu może dochodzić do opóźnienia w ich wystąpieniu. Z wyjątkiem niedociśnienia objawy zatrucia mogą obejmować wymioty, bladość błon śluzowych, osłabienie i tachykardię lub bradykardię (3).
