Do lecznicy w Warszawie przyprowadzono na konsultację dwuletnią sukę, która przebywała w domu tymczasowym. Została znaleziona na ulicy, prawdopodobnie po wypadku komunikacyjnym. Głównym objawem była kulawizna prawej kończyny piersiowej z przykurczem w okolicy stawu nadgarstkowego. W innej lecznicy zalecono ortezę, masaże oraz intensywną rehabilitację. Wykonano kilkanaście ćwiczeń na bieżni wodnej oraz zabiegi ekspozycji na pole magnetyczne. Stan i funkcjonowanie kończyny według opiekunów stopniowo ulegały pogorszeniu.

W dniu pierwszej konsultacji widoczna była kulawizna III stopnia prawej kończyny piersiowej oraz chód na nadgarstku spowodowany przykurczem. Pies podczas próby podpierania ocierał o podłoże grzbietową stroną nadgarstka, w wyniku czego doszło do wytworzenia przetoki z sączącą wydzieliną ropną. Podczas badania zauważono znaczne zaniki mięśniowe okolicy stawu ramiennego. Badanie neurologiczne wykazało, że czucie głębokie jest zachowane w obszarze nerwu łokciowego oraz promieniowego, słabsze po stronie przyśrodkowej. Pojawiał się niepełny, ale wyraźny odruch zginania podczas stymulacji. Odruch promieniowy nadgarstka był mocno osłabiony, ale widoczny. Określono neurolokalizację jako porażenie nerwów obwodowych. Wykonano zdjęcia rentgenowskie w projekcji grzbietowo-brzusznej oraz bocznej, które nie wykazały zmian w budowie kości.

ZOBACZ FILM 1

Na podstawie badania ortopedycznego i neurologicznego oraz zdjęć rentgenowskich podjęto decyzję o chirurgicznym usztywnieniu nadgarstka – zabiegu artrodezy nadgarstka. Termin zabiegu odroczono o trzy tygodnie ze względu na zakażenie bakteryjne. Pobrano wymaz z przetoki i wykonano badanie bakteriologiczne, które wykazało obecność gronkowca złocistego wrażliwego na antybiotyk amoksycylinę z kwasem klawulanowym. Zastosowano ją więc w dawce 22 mg/kg m.c. dwa razy dziennie, a ponadto probiotyk Flora Balance jedna kapsułka raz dziennie, opatrunki Al/Ag Polisept. Zalecono kołnierz ochronny do czasu wygojenia się przetoki oraz ograniczenie ruchu. Podczas kontroli po trzech tygodniach stwierdzono zagojenie się przetoki. Wykonano badanie echokardiograficzne oraz podstawowe badanie krwi, które nie wykazały przeciwwskazań do operacji.

Znieczulenie

Podczas premedykacji pacjent otrzymał deksmedetomidynę w dawce 2 µg/kg m.c. dożylnie w powolnym bolusie, co zapewniło uspokojenie i lekkie działanie przeciwbólowe. Do indukcji znieczulenia użyto propofolu w dawce 1 mg/kg m.c., po którym podano midazolam w dawce 0,3 mg/kg m.c., co umożliwiło szybkie znieczulenie ogólne. W czasie zabiegu podtrzymywano znieczulenie za pomocą izofluranu w inhalacji. Do znieczulenia miejscowego wykorzystano blokadę splotu ramiennego z dostępu pachowego (ang. axillary brachial plexus block) z użyciem bupiwakainy 0,5%, zapewniając długotrwałe zniesienie bólu w kończynie piersiowej (1). Przeciwbólowo w dniu zabiegu podano podskórnie meloksykam w dawce 0,2 mg/kg m.c.

W tym przypadku wykonano więc tzw. znieczulenie multimodalne, czyli zastosowanie kilku różnych metod znieczulenia oraz leków przeciwbólowych w celu zniesienia bólu i minimalizacji działań niepożądanych. Dzięki zastosowaniu znieczulenia ogólnego i miejscowego oraz leków o różnym mechanizmie działania znieczulenie to pozwoliło na zmniejszenie dawek poszczególnych środków, ograniczając ryzyko wystąpienia powikłań. Taka strategia jest szczególnie ważna w przypadku zabiegów ortopedycznych, takich jak zabieg artrodezy nadgarstka.

Przebieg operacji

Kończynę piersiową przygotowano do zabiegu poprzez usunięcie włosów i dezynfekcję skóry jodyną od stawu ramiennego do palców. Podobnie przygotowano okolicę kości piszczelowej prawej kończyny miednicznej w celu pobrania materiału do przeszczepu kostnego. Zwierzę zostało ułożone w pozycji bocznej z chorą kończyną w górze. Od strony grzbietowo-przyśrodkowej odsłonięto 1/3 dalszej części kości promieniowej, kości nadgarstka i połowę długości kości śródręcza III. Ścięgno mięśnia prostownika promieniowego nadgarstka do kości śródręcza II i III zostało przecięte, a pozostałe ścięgna prostowników odciągnięte bocznie za pomocą rozwieracza Gelpi. Następnie usunięto część torebki stawowej, aby odsłonić powierzchnie stawowe stawu przedramienno-nadgarstkowego, śródnadgarstkowego i nadgarstkowo-śródręcznego. Za pomocą frezu wysokoobrotowego usunięto chrząstkę ze wszystkich powierzchni. Nawiercono przygotowane powierzchnie stawowe za pomocą drutu Kirshnera o średnicy 1 mm, a także pobrano z kości piszczelowej istotę gąbczastą do przeszczepu.

Ryc. 1. Wykorzystanie piły TPLO do wykonania cięcia półokrągłego, do skrócenia kości w celu kompensacji przykurczu tkanek miękkich oraz dopasowania powierzchni stawowych.

Przed założeniem płyty materiał przeszczepiany umieszczono między wszystkimi powierzchniami stawowymi. Dodatkowo użyto materiału kościozastępczego (PerOssal^®, Osartis), aby wzmocnić efekt i przyspieszyć proces zrostu kości. Następnie dopasowano do kończyny i odpowiednio wyprofilowano płytę za pomocą giętarki do płyt, aby uzyskać prawidłowe ukątowanie kończyny. Zastosowano płytę stalową przeznaczoną do artrodezy nadgarstka. Ranę zaszyto warstwowo, używając nici PDX 2-0. Skórę zamknięto szwem przerywanym za pomocą nici Nylon 2-0. Założono opatrunek gipsowy dwuczęściowy, składający się z części bliższej i dalszej. Po zabiegu zalecono podawanie meloksykamu doustnie po 0,1 mg/kg m.c. raz dziennie oraz gabapentynę 10 mg/kg m.c. co osiem godzin (2) i amoksycylinę z kwasem klawulanowym 22 mg/kg m.c. dwa razy dziennie przez dwa tygodnie.

Ryc. 2. Opatrunek usztywniający, który został założony po wykonanym zabiegu artrodezy.

Po tygodniu od zabiegu zdjęto część dalszą opatrunku, a po dwóch tygodniach, podczas zdjęcia szwów, wymieniono opatrunek na nowy. Po czterech tygodniach rana była sucha, wygojona, kończyna niebolesna, a kontrolne zdjęcie rentgenowskie nie wykazało nieprawidłowości. Jedynym problemem było podwijanie palców do środka, w wyniku czego pacjent niewłaściwie stawiał operowaną kończynę. Podjęto decyzję o założeniu gipsowego opatrunku wykonanego w taki sposób, aby ukątować palce do góry i uniknąć podwijania. Po kolejnych trzech tygodniach zdjęto opatrunek i zaobserwowano prawidłowe stawianie kończyny podczas powolnego ruchu, natomiast podczas kłusa pacjent podnosił jeszcze kończynę. Zdjęcie rentgenowskie wykonane po dziewięciu tygodniach od zabiegu ujawniło cechy postępującego zrostu kości oraz prawidłowe posadowienie płyty. Po 12 tygodniach od operacji pacjent poruszał się prawidłowo.

ZOBACZ FILM 2

ZOBACZ FILM 3

ZOBACZ FILM 4

Ryc. 3. Obraz RTG – stan w dniu wykonanego zabiegu artrodezy stawu nadgarstka.

Ryc. 4. Stan postępującego zrostu sześć tygodni od wykonanego zabiegu artrodezy stawu nadgarstka.