08/05/2025
Ryc. 5. Stan zrostu kości trzy miesiące od wykonanego zabiegu artrodezy stawu nadgarstka.
Staw przedramienno-nadgarstkowy tworzą dalsze końce kości przedramienia oraz bliższy szereg kości nadgarstka i ma on największą ruchomość. Staw śródnadgarstkowy, utworzony przez dwa szeregi kości nadgarstka, odpowiada za 10-15% ruchu nadgarstka i jest tzw. stawem zawiasowym. Bardzo mało ruchu występuje natomiast w stawach nadgarstkowo-śródręcznych (łączą bliższe końce kości śródręcza z dolnym szeregiem kości nadgarstka) i międzynadgarstkowych (4, 5). Nadgarstek jest podtrzymywany przez więzadła poboczne nadgarstka – boczne i przyśrodkowe. Troczek zginaczy i chrząstka dłoniowa podtrzymują staw po stronie dłoniowej. Liczne więzadła krzyżują stawy międzynadgarstkowe między kośćmi nadgarstka, aby zapewnić dodatkowe wsparcie poboczne i dłoniowe. Dwa więzadła dodatkowe biorą swój początek z wolnego końca dodatkowej kości nadgarstka i przyczepiają się do powierzchni dłoniowej czwartej i piątej kości śródręcza (11). Ścięgna mięśni prostowników i zginaczy krzyżujące nadgarstek zapewniają dodatkowe wsparcie stawu (4, 5).
Aby wybrać odpowiednią procedurę artrodezy nadgarstka, ważne jest zlokalizowanie miejsca uszkodzenia za pomocą badania rentgenowskiego. Standardowo wykonywane są zdjęcia rentgenowskie w projekcji grzbietowo-dłoniowej oraz bocznej. Ocenia się staw nadgarstkowy pod kątem złamań lub nieprawidłowego ustawienia stawów związanego z całkowitym zwichnięciem. Zdjęcia rentgenowskie dynamiczne są wymagane do dokładnej oceny integralności nadgarstka i określenia stopnia niestabilności stawu w większości uszkodzeń powodowanych nadmiernym wyprostem. Radiogramy można uzyskać, umieszczając zwierzę w pozycji bocznej leżącej i napinając koniec kończyny, aby maksymalnie rozciągnąć nadgarstek.
Radiograficzne objawy niestabilności stawu przedramieniowo-nadgarstkowego obejmują zwiększenie przeprostu nadgarstka bez zmiany relacji między środkową kością nadgarstka i kością śródręcza. W przypadku niestabilności w środkowym stawie nadgarstka z utratą integralności dodatkowej kości nadgarstka występuje poszerzenie przestrzeni między wyrostkiem dłoniowym kości łokciowej nadgarstka a podstawą piątej kości śródręcza oraz bliższe odchylenie dodatkowej kości nadgarstka. W przypadkach przewlekłych widoczny jest obraz choroby zwyrodnieniowej stawów. Integralność więzadeł pobocznych określa się za pomocą zdjęć w projekcji grzbietowo-dłoniowej nadgarstka, podczas gdy na stopę wywierany jest nacisk przyśrodkowy lub boczny (4).
Wskazaniem do wykonania zabiegu jest uszkodzenie stawu w wyniku urazu więzadła pobocznego, urazu prowadzącego do przeprostu ze zwichnięciem albo bez zwichnięcia, urazu ścinającego, złamania, ciężkiej choroby zwyrodnieniowej, zapalenia stawu o podłożu immunologicznym. Urazy nadgarstka z powodu nadmiernego przeprostu są powszechne u psów i zazwyczaj wynikają z upadku lub skoku (3, 5). Spontaniczne, postępujące nadmierne przeprosty nadgarstka odnotowano u psów rasy collie (4).
W opisywanym przypadku zdecydowano o artrodezie wszystkich stawów nadgarstka (pankarpalnej), która jest wskazana, gdy zmiany dotyczą stawu przedramienno-nadgarstkowego, stawu śródnadgarstkowego lub nadgarstkowo-śródręcznego, gdy następuje uszkodzenie więzadeł dodatkowych nadgarstka, chrząstki włóknistej dłoniowej i więzadeł dłoniowych. Jeżeli staw przedramienno-nadgarstkowy nie jest uszkodzony, a zmiany dotyczą pozostałych struktur, bez przemieszczenia kości dodatkowej nadgarstka lub kości łokciowej nadgarstka, wystarczająca może być częściowa artrodeza nadgarstka (6, 7). Opisano trzy techniki całkowitej artrodezy nadgarstka: dłoniową, grzbietową, przyśrodkową. Idealny kąt dla pankarpalnej artrodezy to 10-12 stopni przeprostu. Podczas usuwania chrząstki stawowej należy zwrócić uwagę, aby usunąć ją do poziomu kości podchrzęstnej, nie pozostawiając dużych szczelin między powierzchniami stawowymi. Umieszczając przeszczepianą tkankę kostną między powierzchniami stawowymi, należy zachować jak najkrótszy czas odsłonięcia materiału przeszczepianego (3, 8). Ważne jest, aby jedna ze śrub znajdowała się centralnie w kości promieniowej nadgarstka. Można użyć igieł iniekcyjnych, aby umieścić płytę precyzyjnie, w odpowiednim miejscu.
Opisane powikłania przy zabiegu artrodezy obejmują poluzowanie śrub, złamanie zrostu kostnego, zakażenie, złamanie kości śródręcza, niepełną artrodezę i ciągłe zaburzenia chodu. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, należy zwracać uwagę, by nie uszkodzić ważnych anatomicznie struktur, usunąć całą chrząstkę ze wszystkich powierzchni, w odpowiedni sposób dogiąć płytę, tak aby nie było zbyt dużego, ale też zbyt małego kąta przeprostu. Trzeba również uważnie dobrać rozmiar płyty, by obejmowała ponad 50% długości kości śródręcza III (9). Wkręty należy umieszczać tak, aby śruby w kości śródręcza nie przekraczały 40% średnicy kości (10).
Ważne są też zalecenia pooperacyjne, między innymi ograniczenie ruchu, antybiotykoterapia, regularne zmiany opatrunku, zabezpieczenie rany przed wylizaniem poprzez używanie kołnierza. W jednej publikacji badano na grupie 17 psów czas gojenia się bez powikłań artrodezy pankarpalnej (12). U wszystkich pacjentów położono płytę dogrzbietowo oraz po zabiegu założono opatrunek gipsowy na sześć tygodni, a następnie opatrunek Roberta Jonesa na osiem tygodni, przy czym przez cały czas ograniczano ruch. W stawach międzynadgarstkowym i nadgarstkowo-śródręcznym zrost kostny nastąpił między 9. a 12. tygodniem, a w stawie promieniowo-nadgarstkowym między 17. a 30. tygodniem po operacji. Autorzy badania doszli do wniosku, że ocenę radiograficzną należy wykonać po sześciu i 12 tygodniach od zabiegu (12).
W trakcie planowania zabiegu artrodezy najważniejsze są diagnostyka oraz dobranie metody i dostępu do rodzaju uszkodzenia. Ważny jest również odpowiedni rodzaj implantów, ułożenie płyty i prawidłowe nadanie kąta przeprostu nadgarstka. Harmonogram oceny pozabiegowej należy dobierać indywidualnie do pacjenta, ponieważ każdy z nich ma różny czas gojenia. Z dużym prawdopodobieństwem mają na to wpływ: wiek pacjenta, żywienie, rasa, użytkowanie, choroby współistniejące oraz zastosowanie się do zaleceń pozabiegowych (ograniczenie ruchu, zabezpieczenie rany przed wylizaniem). Najczęstszą przyczyną dużego odsetka niepowodzeń jest błędna technika operacyjna, w tym uszkodzenie ważnych anatomicznie struktur oraz niepełne wyfrezowanie chrząstki powierzchni stawowych. Trzeba również przygotować właściciela zwierzęcia do opieki nad takim pacjentem i do możliwych powikłań pooperacyjnych.
Ryc., film 1-3 – P. Kowalczyk, film 4 – Fundacja Zwierzęca Polana
