lek. wet. Oliwia Łobaczewska

Samoistne przewlekłe uszkodzenie nabłonka rogówki (Spontaneous Chronic Corneal Epithelial Defects – SCCED) określane jest również jako „wrzód boksera”, nawracający ubytek nabłonka rogówki lub dystrofia błony podstawnej nabłonka rogówki. Są to przewlekłe, powierzchowne wrzody rogówki, które trudno poddają się leczeniu.

Rogówka jest zewnętrzną warstwą gałki ocznej, o grubości nieprzekraczającej 1 mm. Zdrowa rogówka jest pozbawiona naczyń krwionośnych oraz barwnika, dzięki temu zachowuje przejrzystość. Odżywiana jest poprzez naczynia rąbka rogówki, ciecz wodnistą oraz łzy. Zbudowana jest z kilku warstw:

• nabłonka przedniego rogówki – wielowarstwowego, płaskiego, nierogowaciejącego, tworzonego przez komórki nabłonka podstawnego, komórki skrzydłowate oraz płaskie powierzchowne
• istoty właściwej – zbudowanej z włókien kolagenowych tworzących równoległe blaszki, substancji mukopolisacharydowej i keratocytów; stanowi blisko 90% grubości rogówki
• blaszki granicznej tylnej (błony Descemeta) – elastycznej, delikatnej warstwy rogówki zbudowanej z siatki zachodzących na siebie włókien kolagenowych. Powstaje jako efekt wydzielania nabłonka tylnego, dlatego wraz z wiekiem dochodzi do zwiększenia jej grubości
• nabłonka tylnego rogówki – zbudowanego z jednej warstwy komórek sześciokątnych, których liczba wraz z wiekiem maleje ze względu na brak możliwości regeneracji.

Etiologia choroby nie jest do końca wyjaśniona, choć przyjmuje się, że powstaje ona wskutek braku przylegania nabłonka błony podstawnej do przedniej części zrębu rogówki. U zwierząt dotkniętych tą chorobą komórki podstawne nabłonka produkują nieprawidłową błonę podstawną i mają mniejszą liczbę hemidesmosomów, które odpowiadają za przyleganie komórek podstawnych nabłonka rogówki do błony podstawnej. Nieprawidłowości prowadzą do nieprzylegania nabłonka do zrębu rogówki. Dlatego ubytek może tworzyć się samoistnie i ma tendencję do nawracania. Spotykany jest u psów, ale także u koni i kotów. Istnieje predyspozycja rasowa do występowania „wrzodów boksera”, wbrew nazwie nie tylko u bokserów, u których po raz pierwszy zostały opisane, ale także u innych ras – west highland white terrierów, staffordshire bull terrierów, corgi, pudli i boston terrierów. Niemniej jednak nawracający ubytek nabłonka rogówki może pojawić się u każdego psa, bez względu na rasę. Choroba częściej dotyka zwierzęta w średnim i starszym wieku.

Rozpoznawanie

Samoistne przewlekłe uszkodzenie nabłonka rogówki ma charakterystyczny wygląd (ryc. 1). W badaniu okulistycznym ubytek nabłonka rogówki otoczony jest nieprzylegającym na obwodzie nabłonkiem. Krawędź luźnego nabłonka powoduje powstanie charakterystycznego barwienia z użyciem fluoresceiny, ponieważ barwnik wnika pod nabłonek i jest widoczny w postaci tzw. aureoli. Ułatwia to zobrazowanie nieprzylegającego nabłonka i pomaga w ustaleniu rozpoznania. Ze względu na znaczną liczbę zakończeń włókien nerwowych w rogówce pojawiają się objawy bólu oraz światłowstrętu. Ruchy powiek nasilają ból, który z reguły utrzymuje się do czasu wygojenia rogówki. Światłowstręt jest następstwem silnego i bolesnego skurczu ciała rzęskowego. Widoczne jest łzawienie, a po pewnym czasie – na skutek zakażenia ubytku rogówki – wypływ ropny. Spojówka chorego oka jest obrzęknięta i zaczerwieniona, może dochodzić do wysunięcia trzeciej powieki. Z powodu reakcji bólowej zwierzęta mają skłonność do pocierania oka kończyną, dlatego wskazane jest zastosowanie kołnierza ochronnego.

Ryc. 1. Samoistne przewlekłe uszkodzenie nabłonka rogówki u 5-letniego border collie. Widoczne luźno przylegające fragmenty nabłonka na krawędziach ubytku.

Zawsze należy pamiętać o wykonaniu testu Schirmera w celu wykluczenia zaburzeń produkcji łez oraz takich nieprawidłowości jak rzęsy dodatkowe (distichiasis), rzęsy ektopowe (ectopic cilia), entropium, niedomykalność szpary powiekowej, które mogą być przyczyną opóźnionego procesu gojenia. Rozpoznanie opieramy więc na obrazie klinicznym zmian, przewlekłości choroby, barwieniu wrzodu rogówki oraz łatwości, z jaką jesteśmy w stanie usunąć luźny nabłonek.

Leczenie

Większość powierzchownych wrzodów rogówki ulega wygojeniu po leczeniu farmakologicznym w ciągu 7 dni. Niestety w przypadku tego rodzaju uszkodzenia rogówki takie postępowanie jest z reguły niewystarczające.

Keratektomia

W procesie leczenia bardzo ważne jest usunięcie martwego, nieprzylegającego nabłonka rogówki. Przyspiesza to proces gojenia i umożliwia prawidłowe przyleganie nabłonka do zrębu rogówki. Oczyszczenie rogówki z luźnego nabłonka nosi nazwę keratotomii i może być wykonane jałowym, suchym aplikatorem bawełnianym lub alternatywnie ostrzem diamentowym. Powierzchnię rogówki należy uprzednio znieczulić kroplami z proparakainą. Większość zwierząt dobrze znosi tę czynność przy zastosowaniu jedynie miejscowego znieczulenia, niekiedy jednak konieczne jest farmakologiczne uspokojenie ze względu na znacznego stopnia stres i ryzyko uszkodzenia oka.

Oczyszczenie wykonujemy, usuwając ostrożnie luźny nabłonek od krawędzi uszkodzenia promieniście na zewnątrz, w kierunku rąbka rogówki. Po takim zabiegu zazwyczaj zwiększa się rozmiar ubytku rogówki, niekiedy obejmując całą powierzchnię rogówki, aż do brzegu rąbkowego (ryc. 2-5). W przypadku innego typu owrzodzenia rogówki nie jest możliwe usunięcie w ten sposób nabłonka rogówki.

Ryc. 3. Keratektomia – po zastosowaniu środka powierzchownie znieczulającego opracowuje się wrzód rogówki, usuwając słabo przylegający nabłonek rogówki za pomocą aplikatora z bawełnianą końcówką.

Ryc. 4. Algerbrush II – urządzenie z ostrzem diamentowym, służące do keratektomii.

Ryc. 5a. Keratektomia z użyciem Algerbrush II, przeprowadzona u psa poddanego sedacji.

Ryc. 5b. Rogówka po oczyszczeniu z luźnego nabłonka (debridment) – ubytek obejmuje 90% powierzchni rogówki.