lek. wet. Jan Frymus

dr n. wet. Piotr Trębacz

dr n. wet. Beata Degórska

dr hab. Jacek Sterna

lek. wet. Piotr Kowalczyk

lek. wet. Aleksandra Tomkowicz

prof. dr hab. Marek Galant

Istotą zespolenia wrotno-obocznego (ZWO) jest patologiczne połączenie żyły wrotnej z krążeniem układowym. Skutkiem tego jest częściowe omijanie wątroby przez krew układu wrotnego z wszelkimi tego toksycznymi konsekwencjami dla organizmu. Krew wrotna niosąca ze sobą strawione składniki pokarmowe, kwasy żółciowe, toksyny bakteryjne i żywe bakterie (w przypadku psów) trafia bezpośrednio do krążenia ogólnego.

Najpoważniejszym powikłaniem u pacjentów z chorobami wątroby są zaburzenia neurologiczne określane jako encefalopatia wątrobowa (hepatic encephalopathy – HE). Najnowsze badania dowodzą, że skomplikowana patofizjologia powstawania HE u psów jest bardzo podobna do HE u człowieka, dlatego też psy z tą rzadką chorobą używane są jako naturalny model w przebiegu i leczeniu encefalopatii wątrobowej u ludzi (11). Różnorodność objawów klinicznych oraz mnogość typów ZWO jest duża, co sprawia lekarzom praktykom wiele trudności diagnostycznych.

Anatomia i klasyfikacja

Wątroba tylko w 25% jest zaopatrywana w krew z tętnicy wątrobowej wspólnej i aż w 75% przez żyłę wrotną (v. portae). Żyła ta powstaje ze spływu żyły śledzionowej i żyły krezkowej górnej. Żyła śledzionowa, jako największy z dopływów żyły wrotnej, odprowadza krew z takich narządów jak śledziona, żołądek i trzustka. Żyła krezkowa górna zbiera krew z jelita czczego, jelita krętego i okrężnicy. W ten sposób liczne substancje powstające w procesie trawienia są transportowane z układu pokarmowego do wątroby, gdzie ulegają dalszym procesom metabolicznym. Taki stan rzeczy sprawia, że krew z układu wrotnego nie miesza się z krwią w krążeniu układowym. W przypadku obecności patologicznego połączenia, krew z naczyń układu wrotnego przedostaje się do żyły głównej doogonowej (v. cava caudalis) (lub rzadziej jej dopływów) albo do żyły nieparzystej (v. azygos).

Klasyfikacja choroby jest bardzo rozbudowana. Pierwszy podział, mający istotne znaczenie przy opracowywaniu planu leczenia chirurgicznego, to podział wywodzący się z lokalizacji patologicznego naczynia. Wyróżnia się zespolenie zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe. Wewnątrzwątrobowe ZWO występuje o wiele rzadziej. W jego obrębie wyróżnia się trzy typy – działu prawego, centralnego i lewego, a podział ten wywodzi się z płata wątroby, przez który przechodzi patologiczne naczynie. Z dotychczasowych obserwacji autorów i literatury wynika, że wewnątrzwątrobowe ZWO występuje w mniej więcej 25-30% przypadków tego typu anomalii naczyniowych wątroby. Przy podziale tym warto zaznaczyć predyspozycje rasowe. Wewnątrzwątrobowe ZWO jest spotykane najczęściej u psów rasy labrador, golden retriever, owczarek australijski, wilczarz irlandzki, owczarek niemiecki, seter irlandzki (6, 13, 14, 15).

Najczęstsze rodzaje zespoleń zewnątrzwątrobowych występują pomiędzy żyłą wrotną a żyłą główną tylną, żyłą śledzionową a żyłą główną tylną, żyłą lewą żołądkową a żyłą główną tylną, żyłą lewą żołądkową a żyłą nieparzystą, żyłą krezkową a żyłą główną tylną oraz żyłą wrotną a żyłą nieparzystą. Inne, rzadziej występujące połączenia dotyczą zespolenia naczyń układu wrotnego z żyłą nerkową, gonadalną i pępkową. Zewnątrzwątrobowe ZWO obserwowane jest najczęściej u psów ras yorkshire terrier, maltańczyk, sznaucer miniaturowy, pekińczyk, pudel, lhasa apso, cairn terrier (6, 13, 14). U kotów zdecydowanie częściej spotykane jest zespolenie zewnątrzwątrobowe, a predysponowane rasy to koty perskie, himalajskie, brytyjskie, europejskie (6, 8). Czynniki genetyczne i rozwojowe tej choroby są słabo poznane.

Choroba może być wrodzona lub nabyta i ten podział również jest istotny w diagnostyce i terapii. Wrodzone ZWO najczęściej rozpoznawane jest u zwierząt młodych, które nie ukończyły pierwszego roku życia. Nabyty przeciek występuje na ogół u starszych osobników, wtórnie do chorób przebiegających z nadciśnieniem wrotnym w niedorozwoju żyły wrotnej, niedorozwoju żył i tętnic wątrobowych, marskości wątroby. Przecieki nabyte są zazwyczaj mnogie, mniejsze i zlokalizowane bliżej nerek oraz śledziony (18). Wzrost ciśnienia w układzie wrotnym powoduje poszerzenie naczyń, zastój krwi i rozwój krążenia obocznego. Wykorzystuje ono naturalnie istniejące, a zamknięte w warunkach fizjologicznych połączenie naczyniowe. Nadciśnienie wrotne jest też częstym powikłaniem pooperacyjnym w chirurgicznym leczeniu tej choroby. Spotykane są przypadki utworzenia się kilku nowych obejść po zamknięciu pojedynczego przecieku. U psów szczególnym typem wrodzonego zaburzenia mikronaczyniowego wątroby jest hipoplazja żyły wrotnej (hepatic microvascular dysplasia, HMD), przez wielu autorów uważana za jeden z typów wewnątrzwątrobowego ZWO, przez innych z kolei traktowana jako osobna jednostka chorobowa.

Ostatni podział zespoleń wrotno-obocznych to różnicowanie na pojedyncze i mnogie. Zdecydowaną większość stanowią przecieki pojedyncze. Mnogie są natomiast konsekwencją nadciśnienia wrotnego, spotykanego często w chorobach wątroby lub w okresie pooperacyjnym. Do tych pierwszych zaliczane są: dysplazja mikronaczyniowa wątroby, marskość, przewlekłe zapalenie czy obecność przetoki tętniczo-żylnej, ale przyczyną mogą być też czynniki przedwątrobowe, takie jak ucisk naczynia wywołany przez guz, ropień, krwiak czy też zakrzepy występujące w świetle naczynia.

Ryc. 2. Obrazy z badania tomografem komputerowym (aparat 16-rzędowy). Rekonstrukcja 3d widoczna od strony grzbietowej pacjenta. Biały grot – żyła główna doogonowa, czerwony grot – żyła wrotna, czerwona strzałka pokazuje patologiczny przeciek.