Pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPTH – ang. primary hyperparathyroidism) jest chorobą polegającą na nadmiernym, niekontrolowanym wytwarzaniu parathormonu (PTH) przez nieprawidłowe, autonomicznie funkcjonujące komórki główne przytarczyc. Zwiększone stężenie PTH prowadzi do zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej i objawia się złożonym działaniem w obrębie układu kostnego, układu moczowego, przewodu pokarmowego oraz interakcjami z licznymi innymi czynnikami – kalcytoniną i metabolitami witaminy D. Najczęstszą przyczyną PHPTH jest pojedynczy gruczolak przytarczycy, rzadziej hiperplazja i gruczolakorak przytarczyc (1). Przez wielu badaczy choroba ta jest uważana za drugą z najczęstszych przyczyn hiperkalcemii.

Do pierwotnej nadczynności przytarczyc dochodzi głównie u starszych psów (między 4. a 16. rokiem życia), brak jest predylekcji płciowych. Często stwierdzana jest u szpiców wilczych niemieckich, pudli, golden retrieverów, labradorów (2, 8). Średni wiek chorych kotów wynosi 12 lat (od 8 do 15 lat). Choroba ta częściej dotyczy samic i kotów syjamskich. U wielu psów i kotów ze średnio nasiloną pierwotną nadczynnością przytarczyc nie występują objawy kliniczne, a hiperkalcemia wykrywana jest przypadkowo. Pierwotna nadczynność przytarczyc bywa jedną z istotnych przyczyn uszkodzenia dróg moczowych i nerek. Wykazano, że około 30% psów chorujących na PHPTH ma kamicę moczową (3, 1).

Objawy kliniczne PHPTH wynikają z nadmiernego niekontrolowanego wytwarzania PTH, wydzielanego przez komórki główne przytarczyc. Fizjologicznie do zwiększenia syntezy PTH dochodzi w odpowiedzi na obniżenie stężenia wolnego zjonizowanego wapnia. Wapń całkowity (tCa – total calcium) występuje we krwi w trzech postaciach – jako wapń zjonizowany (około 50%) (iCa – ionized calcium), wapń związany z białkami (45%) – głównie z albuminami, i wapń schelatowany (5%) – tworzący związki, np. z fosforanami, mleczanami, siarczanami. Aktywną biologicznie formą tego pierwiastka jest wapń zjonizowany. Należy pamiętać, że zmiany stężenia wapnia całkowitego we krwi mogą być wywołane zmianami stężenia białek osocza lub niewłaściwą dietą i nie muszą wywoływać żadnych zmian w oznaczanym stężeniu wapnia zjonizowanego, które może utrzymywać się w normie. W pewnym zakresie zmiany stężenia wapnia całkowitego we krwi są proporcjonalne do zmian stężenia albumin. W celu skorygowania stężenia wapnia aktualne stężenie albumin (g/dl) odejmuje się od oznaczonego stężenia wapnia całkowitego (mg/dl) i do otrzymanej liczby dodaje 3,5 (13). Ten sposób korygowania w niektórych stanach chorobowych nie daje odpowiednich wiadomości i nie można go stosować u kotów i psów poniżej 1. roku życia.

Stężenie fosforanów we krwi nie ma żadnego bezpośredniego wpływu na wydzielanie PTH. PTH wraz z witaminą D wpływają na aktywność osteoklastów, stymulując resorpcję Ca z kości, prowadząc w konsekwencji do ich odwapnienia. Przeciwny skutek wywołuje kalcytonina. Działając na nerki, PTH podwyższa próg nerkowy dla wapnia zjonizowanego, co sprzyja resorpcji wapnia w nefronach. Jednocześnie hamuje resorpcję fosforanów, obniżając próg nerkowy, co prowadzi do fosfaturii (ryc. 1). PTH zwiększa ponadto wydalanie z moczem Na⁺, K⁺ i HCO₃^- a zmniejsza NH4^- i H⁺, co w przebiegu nadczynności przytarczyc prowadzi do powstawania kwasicy metabolicznej. PTH indukuje syntezę witaminy D₃ w nerkach, zwiększając wchłanianie wapnia w jelitach.

Objawy kliniczne PHPTH są bardzo różnorodne – od postaci całkowicie asymptomatycznych, do ciężkich uszkodzeń dróg moczowych, nerek, destrukcji kości, objawów ze strony przewodu pokarmowego, krążenia, układu nerwowo-mięśniowego. Najczęściej występującymi objawami u psów są polidypsja, poliuria, zmniejszenie apetytu, spadek masy ciała, osowiałość. U kotów dominującym objawem jest brak apetytu i otępienie.

Objawy kliniczne

Układ kostny

Ryc. 1. Działanie PTH na nerki, kości i pośrednio przewód pokarmowy.

Zaburzenia ze strony układu kostnego niekiedy wysuwają się na pierwszy plan. Wynikają one z pośredniego pobudzenia przez PTH osteoklastów, doprowadzającego do rozpuszczenia zawartych w nich hydroksyapatytów, co prowadzi do ich odwapnienia. U zwierząt mogą występować bóle kostne miejscowe lub uogólnione. Patognomonicznym objawem PHPTH są resorpcje podokostnowe. W miarę rozwoju choroby mogą się pojawiać torbiele kostne, rozsiane ogniska osteolityczne sprzyjające złamaniom patologicznym i deformacjom kości (12). Zmiany te należy różnicować z pierwotnymi nowotworami kości lub przerzutami nowotworowymi oraz z wtórną nadczynnością przytarczyc.

Układ moczowy

Tabela I. Wybrane parametry biochemiczne i hormonalne stosowane do diagnostyki zaburzeń czynności przytarczyc

Objawy PHPTH ze strony nerek i dróg moczowych to poliuria, kamica pęcherza moczowego (wapniowo-fosforanowa, szczawianowa lub mieszana), rzadziej wapnica nerek, oraz ich powikłania. Hiperkalcemia wywołuje obniżenie wrażliwości receptorów cewkowych na działanie endogennego hormonu antydiuretycznego, co przejawia się upośledzeniem zagęszczania moczu, poliurią, polidypsją. Hiperkalcemia i polidypsja mogą występować stale lub okresowo, co dodatkowo utrudnia diagnostykę. Kamica układu moczowego dotyczy nawet około 30% pacjentów z PHPTH (3). Następstwem kamicy bywa krwiomocz, zakażenia dróg moczowych i nerek, roponercze, niewydolność nerek. Złogi wapnia mogą się odkładać w zrębie nerek, wokół cewek i w ich ścianach, wywołując wapnicę, która może prowadzić do niewydolności nerek. Pojawienie się mocznicy zmienia profil biochemiczny przy PHPTH – dochodzi do retencji fosforanów i obniża się istniejąca hiperkalcemia. Ponadto w niewydolności nerek upośledzona jest hydroksylacja i synteza aktywnej witaminy D₃, czego skutkiem jest obniżenie istniejącej kalcemii w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Dochodzi wówczas do hipokalcemii i hiperfosfatemii przy podwyższonym stężeniu PTH i na tym etapie choroby trudno stwierdzić, czy niewydolność nerek jest skutkiem, czy przyczyną wtórnej nadczynności przytarczyc.

Objawy z przewodu pokarmowego

Utrzymująca się hiperkalcemia wpływa na funkcję receptorów H₂ i cholinergicznych, nasilając produkcję gastryny, co prowadzi do zwiększenia kwasowości soku żołądkowego, owrzodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. U chorych zwierząt mogą pojawiać się bóle na terenie jamy brzusznej, wymioty, zmniejszone łaknienie, które zanikają po skutecznym leczeniu choroby. Mogą pojawić się zaparcia jako skutek zmniejszonej kurczliwości mięśni gładkich przewodu pokarmowego, prowadzącej do wydłużenia czasu pasażu treści pokarmowej. Hiperkalcemia aktywuje też proenzymy trzustkowe, sprzyjając wystąpieniu zapalenia trzustki. W trakcie ostrego zapalenia trzustki dochodzi do hipokalcemii wskutek wytrącania się mydeł wapniowych. Jeżeli u pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki występuje hiperkalcemia, z dużym prawdopodobieństwem można sądzić, że zapalenie trzustki jest objawem istniejącej pierwotnej nadczynności przytarczyc. U kotów najczęściej występującym objawem hiperkalcemii jest brak apetytu.

Objawy sercowo-naczyniowe

W pierwotnej nadczynności przytarczyc może dochodzić także do zaburzeń w układzie krążenia. Fosforany wapnia odkładające się w ścianie naczyń krwionośnych, a także nefropatia mogą powodować nadciśnienie tętnicze i przerost lewej komory. W mięśniu sercowym i zastawkach serca dochodzi do zwapnień. Hiperkalcemia może powodować bradykardię, mogą występować przedwczesne pobudzenia, głównie pochodzenia komorowego. W badaniu EKG obserwuje się skrócenie odstępu QT.

Objawy nerwowo-mięśniowe

Wysokie stężenie wapnia zjonizowanego zmniejsza przepuszczalność błon komórek nerwowych dla sodu, czego konsekwencją jest podwyższenie progu pobudliwości i obniżenie zdolności neuronów do depolaryzacji (14). Częstymi objawami zgłaszanymi przez właścicieli zwierząt są otępienie, napady drgawek, zaburzenia orientacji, zaburzenia nerwowo-mięśniowe, nużliwość i zanik mięśni, czasem dreszcze, sztywny chód, bóle stawowe, świąd skóry.