14/03/2018
Badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej jest niechętnie wykonywane w praktyce klinicznej. Jest to badanie niełatwe technicznie, w związku z dość trudnym dostępem do struktur położonych wewnątrz klatki piersiowej, ograniczonych przez struktury kostne i obecność powietrza w płucach. Dodatkowo stwierdzenie, że prawidłowych płuc nie można ocenić ultrasonograficznie, przyczyniło się do tego, że najczęściej przy podejrzeniu chorób płuc wykonywane jest badanie rentgenowskie.
Diagnostic ultrasound of the lungs and pleural cavity
The ultrasound examination of the thorax is reluctantly performed in clinical practice. It is technically difficult since the visualization of intrathoracic structures can be a challenge and because of the presence of air in the lungs. However, in recent years, the ultrasound examination has become a valuable method in the diagnosis of various thoracic conditions including atelectasis, pneumothorax, pulmonary oedema, and pulmonary and pleural cancer.
Key words: ultrasound, lung, thorax
W ostatnich latach jednak przezklatkowe badanie ultrasonograficzne nabrało dużego znaczenia w diagnostyce chorób płuc i opłucnej. Takie zmiany jak niedodma, odma, obrzęk płuc, nowotwory płuc i opłucnej mogą być również diagnozowane badaniem ultrasonograficznym.
Badanie ultrasonograficzne narządów klatki piersiowej powinno być wykonane przy użyciu głowic linearnych lub mikrokonweksowych o wysokiej częstotliwości – od 7,5 MHz do 15 MHz. Pozycja zwierzęcia podczas badania może być różna, jednak w przypadku pacjentów z objawami silnej duszności badanie to powinno się przeprowadzić w pozycji stojącej lub siedzącej, umieszczając głowicę w przestrzeniach międzyżebrowych, przymostkowo, okołosercowo i podmostkowo.
Opłucna płucna i ścienna widoczne są w badaniu ultrasonograficznym jako cienkie, hiperechogeniczne, gładkie linie odgraniczające struktury klatki piersiowej od miąższu płuc. Fizjologicznie między tymi warstwami znajduje się niewielka ilość płynu, która u małych ras zwierząt może być trudna do zobrazowania. Poniżej linii opłucnowej w obrazie ultrasonograficznym widoczne są już tylko artefakty powstałe w wyniku odbijania się fal ultradźwiękowych (1). Prawidłowa tkanka płucna nie jest obrazowana w badaniu ultrasonograficznym, a widoczny obraz płuc to nic innego jak artefakty powstałe w wyniku wielokrotnych odbić od powierzchni ich powietrznego miąższu. Zatem ultrasonografia płuc to ocena artefaktów, które są składową ich prawidłowego obrazu ultrasonograficznego. Na prawidłowy obraz płuc decydujący wpływ mają artefakty statyczne, jakim są artefakty linii A, linii B i linii Z, jak i artefakt dynamiczny, określany jako „objaw ślizgania” (2).
Artefakty statyczne powstają – jak było to wspomniane wcześniej – w wyniku odbić fal ultradźwiękowych od powierzchni płuc, a artefakt dynamiczny powstaje na linii opłucnej płucnej w wyniku przemieszczania się jej względem nieruchomej opłucnej ściennej podczas ruchów oddechowych.
Umiejętność odczytywania tych artefaktów pozwala na różnicowanie wielu chorób płuc na podstawie samego obrazu artefaktów.
Artefakty linii A to miernie hiperechogeniczne poziome linie widoczne za linią opłucnej, rozchodzące się w tych samych odległościach do końca ekranu. Artefakty te powstają w wyniku rewerberacji (pogłosu) spowodowanej obecnością powietrza w tkance płucnej (ryc. 1) (3).
Ryc. 1. Prawidłowy obraz płuc i opłucnej. Strzałka czarna – linia opłucnej, czerwone strzałki – artefakty linii A.
Ryc. 2. Obrzęk płuc (objaw „mokrego płuca”) – widoczne artefakty linii B, zaznaczone czerwonymi strzałkami.
Artefakty linii B to pionowe hiperechogeniczne linie widoczne na całej długości ekranu, przemieszczające się zgodnie z ruchami opłucnej płucnej. Artefakty te powstają w wyniku obecności niedużej ilości płynu, najczęściej w przegrodach międzypęcherzykowych (ryc. 2) (4).
Artefakty linii Z są bardzo podobne do artefaktów linii B, te pionowe linie sięgają jednak tylko do połowy lub 2/3 ekranu. Artefakty linii Z nie mają znaczenia klinicznego (3).
Ryc. 3. Ruch opłucnej płucnej względem ściennej, widoczny w trybie jednowymiarowym M-mode.
O prawidłowym obrazie miąższu płuc świadczy obecność artefaktów linii A i artefaktu „ślizgania”. W przypadku braku w badaniu ultrasonograficznym wyraźnego efektu „ślizgania”, warto wykorzystać obrazowanie w trybie jednowymiarowym (M-mode). W trybie tym obraz prawidłowego ruchu blaszki opłucnej ściennej względem opłucnej płucnej jest widoczny jako „obraz brzegu morskiego” (ryc. 3) (3).
Ryc. 4. Brak ciągłości linii opłucnej.
Obecność tylko artefaktów linii A bez obecności „ślizgania” opłucnej świadczy o istnieniu odmy opłucnowej w miejscu przyłożenia głowicy. Dlatego też w przypadku braku „ślizgania” wskazane jest zbadanie całej klatki piersiowej w przestrzeniach międzyżebrowych. Dodatkowym objawem odmy jest zlokalizowanie tzw. lung point, czyli granicy, na której widzimy obraz „ślizgania” opłucnej i strefy płuca bez tego objawu (ryc. 4) (5, 6). Czasem objaw „ślizgania” może być niewidoczny w sytuacji ciężkiej rozedmy płuc i zrostów pozapalnych w opłucnej.
Ocena artefaktu „ślizgania” powinna być wykorzystywana w monitoringu pacjentów po nakłuciu jamy opłucnej, biopsji opłucnej oraz po tępych urazach klatki piersiowej. Jest to metoda niezwykle pomocna i pozwalająca szybko wykryć przyczynę nagle pojawiającej się duszności.
