Złożoność budowy stawu łokciowego sprawia, że precyzyjne określenie rodzaju choroby przy wykorzystaniu radiografii klasycznej bywa kłopotliwe. Rozwój technik obrazowych w medycynie i weterynarii daje możliwość poszerzenia pola diagnostycznego stawów, w tym stawu łokciowego. Coraz większe znaczenie w tym aspekcie zyskują techniki obrazowania tomograficznego – rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa.

Staw łokciowy, obok stawu barkowego i kolanowego, jest jednym z najczęściej konsultowanych przez ortopedów weterynaryjnych, zwłaszcza w przypadku psów ras dużych i olbrzymich. Poza genetycznymi uwarunkowaniami dysplazji stawu, psy ciężkie są narażone na uszkodzenia struktur stawowych związane z przeciążeniami (9, 11, 12, 14). Powszechna dostępność klasycznej radiografii i ultrasonografii pozwala w dużej liczbie przypadków na ustalenie trafnego rozpoznania i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Niemniej jednak czasami ortopeda i radiolog napotykają na przeszkody w ustaleniu rozpoznania, wynikające z pewnych ograniczeń klasycznej radiografii. Jak dobrze wiadomo, zdjęcie rentgenowskie nie pozwala nam oceniać warstwowego położenia struktur anatomicznych, nawet przy wykonaniu projekcji w kilku płaszczyznach. Ma to swoje uzasadnienie w podstawach fizycznych powstawania zdjęcia RTG (3, 13).

Ultrasonografia, jako jedna z technik obrazowania tomograficznego (przekrojowego), rozszerza możliwości diagnozowania chorób tkanek miękkich stanowiących elementy stawów. Niestety, niejednokrotnie przeszkodę dla jej wykorzystania stanowią ograniczenia sprzętowe i wielkość struktur anatomicznych u zwierząt. Dlatego też ultrasonografia nie jest powszechnie wykorzystywana w weterynaryjnej diagnostyce ortopedycznej.

Tomografia komputerowa (TK, ang. computed tomography – CT) pozwala na uzyskanie obrazów przekrojowych organizmu przy użyciu promieniowania rentgenowskiego. Jednocześnie odznacza się wyższą kontrastowością tkanek niż klasyczna radiografia (2, 7, 8). Z tego też powodu stanowi nieocenione narzędzie do obrazowania struktur kostnych organizmu. W odróżnieniu od radiografii klasycznej pozwala także na obrazowanie tkanek miękkich, co jest wykorzystywane w diagnostyce chorób mózgowia, klatki piersiowej lub jamy brzusznej. W odniesieniu do najczęstszych problemów ortopedycznych stawu łokciowego, jakimi są szeroko pojęta dysplazja stawu oraz oddzielająca martwica kostno-chrzęstna (OCD), tomografia komputerowa odgrywa coraz większą rolę. TK pozwala na tworzenie przekrojów osiowych w warstwach grubości od 1 do 10 mm. Grubości warstw i odstępy pomiędzy nimi są ustalane w czasie badania i zależą od wielkości pacjenta oraz okolicy poddawanej badaniu. Dodatkową zaletą tomografii komputerowej jest możliwość tworzenia rekonstrukcji trójwymiarowych (3D) badanej okolicy, co w wielu przypadkach pozwala na lepszą lokalizację anatomiczną zmienionego miejsca. Można także na podstawie uzyskanych przekrojów osiowych z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego tworzyć przekroje ciała w dowolnych płaszczyznach. Jest to tak zwana rekonstrukcja MPR, z ang. Multi Planar Reformating – rekonstrukcja wielopłaszczyznowa. Możliwości te są dość często wykorzystywane dla lepszej lokalizacji przestrzennej obrazowanych zmian (4, 5).

Tomografia rezonansu magnetycznego (MRI), podobnie jak tomografia komputerowa, służy do obrazowania organizmu w przekrojach. Od klasycznej tomografii komputerowej różni się możliwością obrazowania w dowolnie wybranej płaszczyźnie bez użycia promieniowania jonizującego. W technice tej wykorzystywane jest zjawisko jądrowego rezonansu magnetycznego atomów wodoru. Upraszczając, MRI doskonale obrazuje wszystkie struktury zawierające wodę, czyli tkanki miękkie. Nie nadaje się natomiast do bezpośredniej oceny struktur nieuwodnionych – głównie kości. Z tego też powodu wykorzystywana jest przede wszystkim do obrazowania więzadeł, chrząstek, łąkotek, mięśni i ścięgien (1, 6, 10). TK i MRI są technikami doskonale się uzupełniającymi dla pełnego zobrazowania stawu jako całości. MRI umożliwia uwidocznienie stanów zapalnych, przeciążeniowych oraz subtelnych śródstrukturalnych uszkodzeń więzadeł, ścięgien i mięśni. Doskonale obrazuje szpik kostny, dzięki czemu możliwe jest jej wykorzystanie w ocenie rozległości i stopnia zaawansowania procesów nowotworowych wewnątrzkostnych.

W naszym artykule chcielibyśmy przybliżyć czytelnikowi możliwości diagnostyczne tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego oraz ich zastosowanie w rozpoznawaniu chorób stawu łokciowego.

Izolowany wyrostek wieńcowy przyśrodkowy

Dość często ta składowa dysplazji stawu łokciowego stanowi niełatwe wyzwanie diagnostyczno-terapeutyczne. W wielu przypadkach radiografia klasyczna pozwala ustalić rozpoznanie. Zdarza się też jednak, że w obliczu jednoczesnych zmian zapalno-zwyrodnieniowych w stawie określenie rodzaju i rozległości zmian jest niemożliwe. Niektórzy autorzy uznają problem wyrostka wieńcowego przyśrodkowego za najczęstszy powód obrazowania łokcia w tomografii komputerowej (3, 8, 12). Izolowany wyrostek wieńcowy przyśrodkowy w naszej pracowni należy do często obrazowanych zaburzeń. Towarzyszą mu najczęściej jeszcze inne zmiany w stawie łokciowym, głównie o charakterze zapalno-zwyrodnieniowym.

Do pracowni zgłosili się właściciele z psem, samcem rasy labrador retriever w wieku 2 lat. Pacjent został skierowany na badanie TK stawów łokciowych z powodu niejednoznacznego obrazu RTG i kulawizny z bolesnością.

Badanie wykonano w premedykacji medetomidyną i midazolamem według protokołu badań obowiązującego w pracowni. Oprogramowanie do przeglądania obrazów z tomografu komputerowego pozwala na rekonstruowanie obrazu z uwzględnieniem densyjności (gęstości radiologicznej w jednostkach Hounsfiedla – j.H.) tkanek, które chcemy najlepiej uwidocznić. Program dobiera przedział wartości j.H. dla jak najlepszego uwidocznienia danej tkanki – w tym przypadku kości. Tzw. okno kostne pokazuje najlepiej średni obszar gęstości 300 j.H. – charakterystyczny dla tkanki kostnej.

Ryc. 1a. Przekrój osiowy prawego stawu łokciowego psa na wysokości wyrostka wieńcowego – izolowany wyrostek wieńcowy przyśrodkowy, liczne ogniska odczynowe po przyśrodkowej stronie kości łokciowej.

Ryc. 1b. Przekrój osiowy stawu łokciowego tego samego pacjenta na poziomie kłykci kości ramiennej. Widoczne wyraźne odczyny okostnowe z obszarami zagęszczenia wewnątrzkostnego.

Ryc. 1c. Lewy staw łokciowy psa, zaznacza się przebudowa podstawnej części wyrostka wieńcowego przyśrodkowego i zmiany zwyrodnieniowe okolicy kości łokciowej i promieniowej.

Na ryc. 1a przedstawiono staw łokciowy prawy pacjenta. Widoczny jest na nim izolowany wyrostek wieńcowy przyśrodkowy z przebudową jego części podstawnej. Dodatkowo na przyśrodkowej powierzchni kości łokciowej obserwuje się patologiczne ogniska wapnienia – wtórne do przewlekłego procesu zapalnego. Kość promieniowa na powierzchni boczno-tylnej z odczynem okostnowym. Ryc. 1b przedstawia łokieć tego samego pacjenta na poziomie kłykci kości ramiennej. Obserwuje się zaawansowane zmiany o charakterze zapalno-zwyrodnieniowym oraz wyraźne odczyny okostnowe z naddatkami cienia zarówno na kłykciu bocznym, jak i przyśrodkowym. Na ryc. 1c pokazano dla porównania lewy staw łokciowy tego samego pacjenta. Wyrostek wieńcowy przyśrodkowy z przebudową w części podstawnej bez cech fragmentacji. Obserwuje się zmiany zapalno-zwyrodnieniowe podobne jak w stawie prawym.

Kolejny pacjent – 3-letni pies, samiec golden retriever, został skierowany do pracowni na badanie TK z powodu widocznych w RTG zmian sugerujących izolowany wyrostek wieńcowy przyśrodkowy.

Ryc. 2a. Przekrój osiowy prawego stawu łokciowego psa (opis w tekście).

Ryc. 2b. Przekrój osiowy przez lewy staw łokciowy tego samego pacjenta (opis w tekście).

Ryc. 2c. Obraz rekonstrukcji trójwymiarowej stawów łokciowych psa z ryc. 2a i 2b. Obrazy trójwymiarowe tworzone z przekrojów cienkowarstwowych dają bardzo dobrą wizualizację przestrzenną zmian.

Badanie zostało przeprowadzone w premedykacji medetomidyną i butorfanolem, techniką osiową, cienkowarstwową, z rekonstrukcją w oknie kostnym oraz rekonstrukcją trójwymiarową. Na ryc. 2a i 2b przedstawiono odpowiednio prawy i lewy staw łokciowy pacjenta – przekrój na wysokości wyrostków wieńcowych. Widoczny izolowany prawy wyrostek wieńcowy przyśrodkowy z wyraźnymi odczynami okostnowymi przyśrodkowej powierzchni kości łokciowej. W stawie lewym obserwuje się częściowo izolowany wyrostek wieńcowy z wyraźnie zaznaczonym naddatkiem cienia na powierzchni przyśrodkowej kości łokciowej lewej. Ryc. 2c przedstawia rekonstrukcję trójwymiarową stawów łokciowych pacjenta.