14/03/2018
Zastosowanie rekonstrukcji trójwymiarowych pozwala na lepszą ocenę całościową zmian obserwowanych na poszczególnych tomogramach. Obrazy te okazują się szczególnie przydatne klinicystom do planowania postępowania chirurgicznego.
Następny pacjent – 8-miesięczny pies, samiec rasy berneński pies pasterski, został skierowany do pracowni na badanie TK stawów łokciowych z powodu obserwowanych w obrazie RTG cech zapalenia kości stawu oraz okresowej kulawizny o różnym nasileniu.
Ryc. 3. Obraz TK stawów łokciowych psa rasy berneński pies pasterski. Przekrój osiowy. Po lewej stronie zdjęcia prawy staw łokciowy (opis w tekście).
Na ryc. 3 przedstawiono porównawczo prawy i lewy staw łokciowy pacjenta. Obserwuje się ogniska wzmożonego śródkostnego cieniowania w zakresie kłykci kości ramiennej i nasad bliższych kości łokciowych i promieniowych. Widoczne zagęszczenie struktury kostnej u podstawy prawego wyrostka wieńcowego przyśrodkowego z oddzieleniem jego części wierzchołkowej. Nie obserwuje się natomiast zmian o charakterze wytwórczym w stawach. Staw łokciowy lewy psa należy uznać za prawidłowy. Staw łokciowy prawy z izolowanym wyrostkiem wieńcowym przyśrodkowym.
OCD w stawie łokciowym nie jest zjawiskiem tak częstym jak izolowany wyrostek wieńcowy przyśrodkowy, co nie oznacza, że jest to problem marginalny. Najczęściej dotyczy kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. W wielu przypadkach klasyczna radiografia nie pozwala na wychwycenie wczesnych stadiów osteochondrozy (1, 3, 4). Z tego powodu lekarze weterynarii zajmujący się ortopedią coraz częściej sięgają po dokładniejsze badania stawu łokciowego. W przypadku OCD zastosowanie może mieć zarówno tomografia komputerowa, jak i tomografia rezonansu magnetycznego. Jeżeli pacjent nie jest podejrzewany o zmiany dotyczące tkanek miękkich, wystarczającym badaniem jest TK. W przypadku współistniejących problemów w zakresie więzadeł, chrząstek i ścięgien, zalecane jest badanie metodą rezonansu magnetycznego. Przewagą TK nad rezonansem magnetycznym jest krótszy czas badania, niższy koszt, doskonałe obrazowanie tkanki kostnej i możliwość jednoczesnego skanowania obydwu stawów w jednym badaniu. Daje to nieocenioną możliwość porównania obydwu stawów pacjenta i lepszej oceny nasilenia zmian. Tomografia rezonansu magnetycznego natomiast bardzo dobrze obrazuje ścięgna, więzadła i chrząstki stawowe – struktury, których nie sposób ocenić w tomografii komputerowej. Ideałem byłoby zastosowanie obydwu metod jako badań uzupełniających się wzajemnie. Niestety, ze względu na ograniczenia sprzętowo-finansowe często jest to niemożliwe.
Do pracowni została skierowana na badanie MRI stawu łokciowego roczna suka rasy owczarek podhalański. W badaniu RTG stawów łokciowych stwierdzono niezgodność powierzchni stawowych kości tworzących lewy staw łokciowy z cechami stanu zapalnego w stawie. W obawie przed zbyt pochopną ingerencją chirurgiczną w staw właściciel wyraził aprobatę dla wykonania bardziej dokładnych badań.
Badanie MRI stawu łokciowego przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Do premedykacji zastosowano medetomidynę z butorfanolem, do indukcji znieczulenia użyto tiopentalu. Sen podstawowy był podtrzymywany izofluranem.
Ryc. 4a. Obraz MR stawu łokciowego w sekwencji High Resolution Gradient Echo, przekrój strzałkowy przypośrodkowy na wysokości kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Widoczny obszar obniżonego poziomu sygnału sugeruje obszar o zwiększonym uwodnieniu.
Ryc. 4b. Obraz MR stawu łokciowego – ten sam przekrój co ryc. 4a – sekwencja STIR (uwidacznia stany zapalne mające postać jasnych obszarów w obrazie). Obrazy sekwencji STIR odznaczają się niską rozdzielczością, ale wysoką czułością. Sekwencje STIR tłumią sygnał tłuszczu (ciemny na obrazie), wyraźnie wzmacniając obszary dobrze uwodnione (stany zapalne – jasne na obrazie).
Ryc. 4c. Przekrój strzałkowy stawu łokciowego pacjenta z obrazów 4a i 4b. Obraz MR sekwencji T2. Widoczna niezgodność stawowa.
W badaniu stwierdzono oddzielającą martwicę kostno-chrzęstną przyśrodkowej powierzchni kłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, stan zapalny stawu łokciowego, szczególnie zaznaczony przy obszarze kłykcia z OCD. Widoczny był także beleczkowy obrzęk kości promieniowej poniżej chrząstki przynasadowej, związany najprawdopodobniej z przeciążeniem. W przednio-bocznej części stawu obserwowano zwiększoną ilość mazi o cechach zapalnych. Potwierdzono niezgodność powierzchni stawowych zdiagnozowaną w badaniu RTG – przednio-grzbietowe przesunięcie kości ramiennej doprowadzające do kontaktu wyrostka wieńcowego przyśrodkowego z chrząstką stawową kłykcia kości ramiennej (ryc. 4a, 4b i 4c).
W medycynie człowieka uszkodzenia struktur miękkotkankowych budujących staw, zwłaszcza wśród sportowców, nie należą do rzadkości. Coraz częściej są one także diagnozowane u naszych pacjentów. Jest to zapewne związane z postępem diagnostyki, większymi wymaganiami właścicieli wobec lekarza, jak również zwiększającą się populacją psów ras z tendencjami do chorób układu ruchu.
Nieprawidłowości tkanek miękkich często stanowią problem wtórny do innych jednostek chorobowych – są traktowane jako zmiany przeciążeniowe. Odciążanie chorej kończyny lub stawu wiąże się z przenoszeniem ciężaru na inne kończyny lub stawy, co skutkuje ich przeciążeniem. W przypadku procesów przewlekłych właściciel nierzadko obserwuje objawy u swojego psa dopiero w zaawansowanym stadium. To z kolej powoduje opóźnienie rozpoznania i leczenia. Niejednokrotnie może to prowadzić do trwałych uszkodzeń przeciążonych struktur, pozostających nawet po całkowitym wyleczeniu problemu pierwotnego.
W naszej pracowni zdiagnozowano uszkodzenia ścięgien wtórne do innych zaburzeń w układzie ruchu u kilku pacjentów ze zmianami zapalnymi.
Ryc. 5a. Obraz MR sekwencji STIR, przekrój strzałkowy. Strzałka wskazuje na obszar wysokiej intensywności sygnału (obrzęk/zapalenie) okolicy przyczepu dalszego mięśnia dwugłowego ramienia.
Ryc. 5b. Obraz MR sekwencji STIR, przekrój czołowy. Obserwuje się powiększenie obrysu torebki stawowej z nagromadzeniem wewnątrz płynu o wysokiej intensywności sygnału – wysięk.
Na ryc. 5a i 5b przedstawiono zdjęcia z badania psa, 5-letniego samca rasy labrador retriever. Pacjent został skierowany na badanie z powodu utrzymującej się kulawizny lewej kończyny piersiowej i bolesności w stawie łokciowym bez widocznych zmian w obrazie RTG. Objawy wystąpiły kilka dni po kontuzji powstałej podczas treningu. Początkowo lekka kulawizna zaczęła nasilać się pomimo stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W badaniu MRI stwierdzono stan zapalny – obrzęk włókienkowy i śródstrukturalne uszkodzenie – przyczepu dalszego mięśnia dwugłowego ramienia. W jamie stawowej obserwowano wysięk. Nie stwierdzono stłuczeń ani złamań kości. Po zastosowaniu leczenia zachowawczego – odciążenia kończyny i rehabilitacji – pacjent powrócił do pełnej sprawności po 5 tygodniach.
