30/05/2017
Dr n. wet. Magdalena Garncarz1
lek. wet. Marta Parzeniecka-Jaworska1
dr hab. Marek Galanty prof. nadzw. SGGW2
dr n. wet. Rafał Sapierzyński1
dr n. wet. Igor Bissenik2
lek. wet. Monika Januchta2
lek. wet. Piotr Trębacz2
lek. wet. Mariusz Siedlicki3
Wodosierdzie określa stan gromadzenia się płynu w worku osierdziowym. Stan ten może doprowadzić do upośledzenia pracy mięśnia sercowego poprzez jego tamponadę. W większości przypadków przyczyną wodosierdzia są nowotwory serca lub osierdzia (psy) albo w przypadku kotów zastoinowa niewydolność serca bądź zakaźne zapalenie otrzewnej (FIP – feline infectious peritonitis, ang.). U psów najczęściej rozpoznawanym guzem serca jest naczyniak krwionośny mięsakowy (hemangiosarcoma, ang). Inną przyczyną mogą być zakażenia bakteryjne, grzybicze lub wirusowe. Są one zwykle skutkiem penetracji ciała obcego do worka osierdziowego. Kolejną przyczyną może być krwotok wynikający z perforacji lewego przedsionka. Zdarza się to rzadko u psów z przewlekłą chorobą zwyrodnieniową zastawki dwudzielnej (tzw. endokardioza). Innymi przyczynami krwotoków do worka osierdziowego mogą być uogólnione zaburzenia krzepnięcia lub zatrucia rodentycydami (wtedy też często pojawiają się płyny w innych jamach ciała oraz ogólne tendencje do krwawień), zdarzają się one jednak niezmiernie rzadko (7, 11, 12).
Idiopathic pericardial effusion. Two case reports
Pericardial effusion can lead to cardiac tamponade and significant myocardial dysfunction. Idiopathic pericardial effusion is not the most frequent type noted, but it is a diagnostic and therapeutic challenge. Most often, pericardial effusion is the result of cardiac or pericardial neoplasm (dogs) or congestive heart failure of feline infectious peritonitis (cats). Other causes include bacterial, fungal or viral infections, left atrial rupture, and systemic coagulation abnormalities. Idiopathic pericardial effusion is most often noted in large and giant breed dogs. This article presents two cases of idiopathic pericardial effusion treated pharmacologically and surgically using two different methods of pericardiectomy.
Key words: pericardial effusion, dog
Idiopatyczna postać wodosierdzia (a więc bez znanej przyczyny) stanowi duże wyzwanie dla lekarzy weterynarii, zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Jest to rozpoznanie, które ustala się przez wykluczenie innych chorób. W praktyce często dysponujemy jedynie wynikami badania klinicznego, echokardiograficznego i cytologicznego płynu z worka osierdziowego. W idiopatycznym wodosierdziu badanie echokardiograficzne nie wykazuje zmian, w tym guza w worku osierdziowym lub pierwotnej choroby serca. Także wyniki badania cytologicznego płynu z worka osierdziowego nie ujawniają czynnika etiologicznego. W badaniu histopatologicznym worka osierdziowego stwierdza się zapalenie o niezidentyfikowanym podłożu. Badanie histopatologiczne możliwe jest po śródoperacyjnym lub pośmiertnym pobraniu wycinka osierdzia. Właściciele niechętnie zgadzają się na tego rodzaju zabieg, dlatego często rozpoznanie ustalane jest w oparciu o przebieg choroby, w tym brak pogorszenia się stanu pacjenta po zachowawczym albo operacyjnym leczeniu. Niestety w warunkach klinicznych zwykle nie jesteśmy w stanie wykluczyć międzybłoniaka osierdzia (mesothelioma, ang.) – nowotworu, który nie występuje w postaci guza, lecz jako rozsiane zmiany, niewidoczne w badaniu echokardiograficznym (mogą one być widoczne śródoperacyjnie) (7, 11).
Objawy kliniczne związane z obecnością płynu w osierdziu najczęściej wynikają z tamponady serca i występują głównie u psów. Koty z płynem w osierdziu najczęściej nie wykazują objawów tamponady serca, lecz objawy pierwotnej choroby uogólnionej. Psy są najczęściej apatyczne, mają trudności w oddychaniu, mogą mieć omdlenia, osłabienie, kasłać (zwykle cichy kaszel) oraz zmniejszony apetyt i(lub) wymioty. Często właściciele w pierwszej kolejności zwracają uwagę na powiększenie obrysu jamy brzusznej, a dopiero później na ww. objawy.
W czasie badania klinicznego najczęstszym stwierdzanym objawem jest stłumienie tonów serca, ewentualnie posmutnienie, słabe tętno, powiększony obrys jamy brzusznej oraz objaw chełbotania (często nazywany dodatnim odruchem balotowania z tłumaczenia ang. ballottement reaction), co jest związane z obecnością płynu w jamie otrzewnej. Niekiedy obserwuje się poszerzenie żyły szyjnej, wynikające z prawostronnej zastoinowej niewydolności serca, i dodatni odruch wątrobowo-jarzmowy (z tłumaczenia angielskiego hepatojugular reflex) (na skutek tamponady serca). Czasami może również występować tętno paradoksalne, czyli fazowe różnice w jakości tętna związane z oddychaniem.
Wśród badań dodatkowych pomocne w wykrywaniu płynu w worku osierdziowym może być zdjęcie RTG klatki piersiowej. Charakterystyczne dla tej choroby jest widoczne na zdjęciu powiększenie i zmiana kształtu cienia serca. Staje się ono kuliste, w większości przypadków ulega znacznemu powiększeniu, czemu towarzyszy uniesienie tchawicy oraz poszerzenie żyły głównej doogonowej. Należy odróżnić ogólną kardiomegalię od kulistej sylwetki serca typowej dla wodosierdzia (ryc. 1 i 2). Jednocześnie zwykle nie stwierdza się lewostronnej niewydolności serca i kardiogennego obrzęku płuc. Istotne jest, aby pamiętać, że w przypadku obecności niewielkiej ilości płynu w worku osierdziowym na zdjęciu RTG sylwetka serca nie będzie powiększona, może jednak mieć ona kształt zbliżony do kulistego. Pamiętajmy w tym przypadku o różnicach rasowych występujących wśród psów, które wpływają na kształt sylwetki serca na radiogramie. Są rasy, u których owalny cień sylwetki serca w obu projekcjach w badaniu RTG jest obrazem prawidłowym (yorkshire teriery w obu projekcjach, doberman, buldog czy basset w projekcji strzałkowej).
Czasami w badaniu radiologicznym udaje się uwidocznić obecność guzów nowotworowych w obrębie serca, jednak tylko wtedy, gdy są one na tyle duże, by zniekształcać obraz serca. W takim przypadku konieczne jest badanie echokardiograficzne w celu potwierdzenia zmiany, ponieważ na zdjęciu obraz może wyglądać jak powiększenie jednej z jam serca.
Badanie elektrokardiograficzne może być mało przydatne w wykrywaniu obecności płynu w osierdziu, gdyż typowy obraz dla wodosierdzia (ryc. 3a) występuje wyjątkowo rzadko. Taki zapis z naprzemienną amplitudą załamków wynika z przemieszczania się serca w płynie na przemian na prawo i na lewo podczas kolejnych uderzeń. Zwierzęta z płynem w worku osierdziowym mają prawidłowy rytm zatokowy (ryc. 3b) lub pojawia się u nich tachykardia zatokowa. Często mogą występować komorowe lub nadkomorowe zaburzenia rytmu, które są najczęściej związane z pierwotną chorobą. Charakterystyczne i dużo częściej występujące w zapisie EKG są niskie napięcia załamków (ryc. 4). Załamek R zazwyczaj ma < 1 mV we wszystkich odprowadzeniach kończynowych (7, 11, 12).
Bardzo istotnym badaniem dodatkowym jest echokardiografia. Serce może wydawać się małe, a ściany jam serca pogrubiałe ze względu na rzekomy przerost wynikający z ucisku płynu z zewnątrz. Można również stwierdzić cechy tamponady serca, czyli zapadania się wolnej ściany prawego przedsionka, świadczącej o podniesieniu się ciśnienia wewnątrz worka osierdziowego. W następnej kolejności dochodzi do zapadnięcia się ściany prawej komory w fazie rozkurczu. W badaniu tym możemy również wykryć obecność guzów wewnątrzsercowych.
W diagnostyce różnicowej chorób worka osierdziowego przebiegających z gromadzeniem płynu nieodzowne jest wykonanie badania jego zawartości. Płyn pobiera się najczęściej drogą nakłucia i zaaspirowania jego zawartości do strzykawki lub probówki. Z tak pobranego płynu możemy wykonać rozmazy na szkiełka podstawowe, tzw. cytospiny, czyli preparaty z komórek zagęszczonych przez wirowanie. Próbki należy pobrać w sposób jałowy, z części wykonać rozmazy cytologiczne, część pobrać do probówek z EDTA, część na skrzep, a w uzasadnionych przypadkach materiał przekazać do badań mikrobiologicznych. Możliwe jest także wykonanie bardziej skomplikowanych testów, takich jak badania immunohistochemiczne, cytometryczne, mikroskopowoelektronowe i badania z zastosowaniem technik biologii molekularnej.
W każdym przypadku należy oznaczyć zawartość białka w płynie, liczbę i procentową zawartość elementów komórkowych. Ważne jest też wykonanie badania cytopatologicznego uzyskanego materiału w postaci pierwotnej bądź po zagęszczeniu w wirówce. Podstawowe testy pozwolą zakwalifikować pobrany płyn w zależności od zawartości w nim białka i liczby komórek do trzech podstawowych kategorii – przesięku, wysięku lub zmodyfikowanego przesięku. Alternatywny podział płynów z jam ciała wprowadzony przez O’Briena daje pełniejszy obraz toczącego się procesu chorobowego i ułatwia diagnostykę różnicową (tab. I). Na podstawie obecności i liczby poszczególnych komórek nacieku zapalnego badanie cytopatologiczne pozwala patologowi zakwalifikować pobrany płyn do jednej z kategorii wymienionych w tabeli.
