„Przewlekłe enteropatie” to termin, którym obecnie najczęściej określa się przewlekłe choroby jelit mogące wystąpić u psów. Może się on niekiedy wydawać nie do końca prawidłowy, szczególnie gdy potraktuje się go dosłownie, ogólnie jednak podkreśla fakt, że wiele chorób o różnych patomechanizmach prowadzi bardzo często do pojawienia się podobnego obrazu klinicznego (fenotypu klinicznego), który charakteryzuje się występowaniem przewlekłej biegunki z wymiotami lub bez wymiotów.

Tabela I. Najczęstsze przyczyny przewlekłych enteropatii u psów

Przewlekłe enteropatie to grupa chorób, które atakują jelito cienkie i(lub) jelito grube. Chociaż większość tego rodzaju enteropatii ma charakter pierwotny, zbliżony obraz kliniczny mogą mieć żołądkowo-jelitowe skutki chorób wywodzących się z innych narządów bądź tkanek [np. zaburzenia endokrynowe (niedoczynność kory nadnerczy), niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki, hepatopatie itp.]. Najczęściej występujące choroby będące pierwotnymi przewlekłymi enteropatiami zostały przedstawione w tab. I. Są to choroby pasożytnicze, bakteryjne oraz grzybicze, reakcje niepożądane na pokarm, zaburzenia mikroflory jelitowej i idiopatyczne choroby zapalne.

Celem niniejszej publikacji jest przedstawienie wszelkich czynności niezbędnych do prawidłowej oceny zaburzeń występujących u pacjenta oraz krótkie omówienie postaci klinicznych, zasad leczenia oraz rokowania przewlekłych enteropatii najczęściej występujących u psów.

Ocena obrazu klinicznego

W związku z pojawieniem się nowych testów do diagnostyki laboratoryjnej oraz wzrostem dostępności nowoczesnych technik obrazowania jamy brzusznej umniejszane jest niekiedy znaczenie oceny stanu klinicznego psa z przewlekłą enteropatią. Do dokładnego opisania choroby konieczne jest jednak przeprowadzenie wywiadu oraz charakterystyki pacjenta, w tym także wykonanie szczegółowego badania klinicznego.

Po zebraniu wszystkich informacji pochodzących z wywiadu oraz badania klinicznego kolejnym krokiem jest zlokalizowanie prawdopodobnego miejsca stanu zapalnego – w jelicie cienkim, okrężnicy lub ewentualnie w obu odcinkach jelita. Typowe objawy kliniczne zaburzeń zlokalizowanych w każdym z tych odcinków przewodu pokarmowego są powszechnie znane i opisane w większości podręczników. Przyjmuje się, że zaburzenia jelita cienkiego mają znacznie poważniejsze konsekwencje dla stanu ogólnego chorującego psa, aczkolwiek ciężkie zapalenie okrężnicy może także powodować uogólnione objawy kliniczne, takie jak osowiałość, brak łaknienia oraz utrata masy ciała.

Tabela II. Indeksy aktywności klinicznej wykorzystywane u psów z przewlekłymi enteropatiami (zaadaptowane z Allenspach i wsp., 2007) (2)

W ciągu ostatnich 8 lat przeprowadzono standaryzację dwóch systemów oceny aktywności klinicznej u psów: CIBDAI (canine inflammatory bowel disease activity index – indeks aktywności choroby zapalnej jelit u psów) (1) oraz CCECAI (canine chronic enteropathy clinical activity index – indeks aktywności klinicznej przewlekłej enteropatii u psów) (2). Informacje pochodzące z wywiadu oraz badania klinicznego, wykorzystywane do obliczania wartości indeksu klinicznego w każdym z tych systemów, zebrano w tab. II. Wszystkie parametry stosowane do obliczania indeksu CIBDAI są też używane w indeksie CCECAI, natomiast ten drugi uwzględnia również stężenia albumin w surowicy, obecność wysięku w jamach ciała i(lub) obrzęk obwodowych części kończyn, a także występowanie świądu. Lekarz weterynarii powinien wykonywać ocenę indeksu klinicznego w czasie pierwszej i kolejnych wizyt, nie są natomiast zalecane próby indeksowania stanu pacjenta w przeszłości.

Oba indeksy aktywności klinicznej są przydatne w praktyce i pozwalają na wiarygodną ocenę nasilenia choroby oraz monitorowanie odpowiedzi na terapię (1-6). W jednym z badań stwierdzono, że są one także skorelowane ze sposobem zejścia choroby (2), ale nie potwierdzono tego w innych badaniach (4, 5). Psy z przewlekłą enteropatią reagującą na dietę mają niższe wartości CIBDAI niż psy, które nie reagują na zmiany diet i wymagają leczenia immunosupresyjnego (2, 3). W dwóch badaniach stwierdzono także korelację pomiędzy wartością indeksu CIBDAI a poziomem białka C-reaktywnego (biologiczny marker zapalenia) po przeprowadzonym leczeniu (1, 4). Z drugiej jednak strony CIBDAI i CCECAI nie wydają się skorelowane z wartościami indeksów histopatologicznych błony śluzowej jelita (2).

Dodatkowe wskaźniki stosowane do oceny obrazu klinicznego u psów z przewlekłą enteropatią

Wskaźniki laboratoryjne

Markery choroby są przydatne tylko wtedy, kiedy faktycznie pozwalają na dodatkową ocenę aktywności i(lub) intensywności procesu chorobowego oprócz tego, co można ocenić klinicznie. Ponadto niektóre markery mogą pomóc lekarzowi weterynarii w podjęciu decyzji dotyczącej sposobu postępowania oraz w określeniu rokowania (7).

Markery zapalne

• Białko C-reaktywne (CRP) jest białkiem ostrej fazy oraz bardzo ważnym markerem u ludzi z IBD. Wykazano także, że jego zmiany najczęściej są równoczesne ze zmianami CIBDAI po leczeniu u psów z IBD (1, 4). CRP nie jest jednak swoiste dla zapalenia żołądka i jelit.
• Okołojądrowe antyneutrofilowe przeciwciała cytoplazmatyczne (pANCA) są pomocne do rozpoznawania wrzodziejącego zapalenia okrężnicy – jednej z dwóch postaci IBD u ludzi. Test ten został także sprawdzony u psów i jest czuły i swoisty przy rozpoznawaniu przewlekłej enteropatii (8). W innym badaniu zasugerowano, że psy z pANCA z większym prawdopodobieństwem zareagują na zmianę diety (na dietę z nowym źródłem białka) i nie będą wymagały terapii immunosupresyjnej (3). Poddano także ocenie przydatność tego testu jako wczesnego testu przesiewowego do stosowania przy enteropatii białkogubnej oraz nefropatii u terierów pszenicznych, ale wyniki, chociaż zachęcające, są nadal w fazie badań wstępnych (9).
• Kalprotektyna kałowa oraz S100A12. Kalprotektyna oraz S100A12 są białkami wiążącymi wapń, występującymi w dużych ilościach w cytoplazmie neutrofili oraz w mniejszym stopniu w makrofagach/monocytach. Są one stosowane u ludzi z IBD i są dobrze skorelowane z indeksami aktywności klinicznej. Testy do oznaczania zarówno kalprotektyny kałowej, jak i S100A12 zostały ostatnio przystosowane do wykorzystania u psów i są obecnie oceniane pod kątem ich przydatności przy przewlekłych enteropatiach u tego gatunku (7, 10).
• Pozostałe. Wzrost immunoreaktywności lipazy trzustkowej psów (cPLI), czyli markera diagnostycznego zapalenia trzustki, został ostatnio powiązany z niepomyślnym zejściem choroby u 45 psów z IBD. Dokładny mechanizm tego zjawiska nie jest znany, ale podejrzewa się występowanie jednoczesnego podklinicznego zapalenia trzustki (11).

Markery czynnościowe

• Albuminy w surowicy są ważnym wskaźnikiem funkcji błon śluzowych. U psów z ciężką przewlekłą enteropatią dochodzi do spadku wchłaniania oraz utraty albumin przez błony śluzowe jelit. Enteropatie białkogubne (PLE) mogą być skutkiem różnych procesów chorobowych atakujących błonę śluzową i podśluzową (patrz poniżej). U psów z przewlekłą enteropatią ciężka hipoalbuminemia (< 20 g/l) jest uznawana za niekorzystny wskaźnik prognostyczny (2, 12).
• Kobalamina w surowicy. Kobalamina (witamina B₁₂) jest wchłaniana przez swoiste receptory zlokalizowane w błonie śluzowej jelita biodrowego. Do jej właściwego wchłaniania przez błonę śluzową konieczne jest połączenie z pochodzącym z trzustki czynnikiem wewnętrznym, dlatego u psów z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki może dochodzić do spadku stężenia kobalaminy w surowicy. U psów z przewlekłą enteropatią zbyt niskie stężenie kobalaminy w surowicy sugeruje, że występuje poważny proces chorobowy w obrębie jelita biodrowego (7). W jednym z badań wykazano, że hipokobalaminemia była niekorzystnym czynnikiem prognostycznym dla przewlekłej enteropatii u psów (2). U takich psów wskazane jest parenteralne podawanie kobalaminy.
• Stężenie folianu w surowicy. Wchłanianie folianu w jelitach odbywa się w bliższej części jelita cienkiego. Niski poziom kwasu foliowego może wskazywać na ciężką rozsianą chorobę jelita cienkiego (7).
• Alfa-PI w kale. Inhibitor alfa-proteazy jest małym białkiem osoczowym o wielkości zbliżonej do albumin. U psów z nieprawidłową funkcją błon śluzowych i wynikającą z niej utratą białka może być tracony z taką samą szybkością jak albumina. Jednakże ze względu na jego funkcję jako inhibitora proteazy alfa-PI nie jest szybko rozkładany przez enzymy trawienne i bakteryjne i może być oznaczony w kale. Chociaż wykonanie testu wymaga pobrania trzech różnych próbek kału do specjalnych probówek, ich natychmiastowego zamrożenia oraz przesłania do laboratorium Texas A&M GI, może być to badanie przydatne do wczesnego wykrywania PLE u psów z przewlekłą enteropatią (7).

Ultrasonografia jamy brzusznej

Ultrasonografia przewodu pokarmowego jest nieinwazyjną metodą diagnostyczną, która może być bardzo pomocna podczas badania psów z przewlekłą enteropatią (13). U większości psów z przewlekłą enteropatią reagującą na zmianę diety nie występują zauważalne zmiany w grubości ściany jelita oraz jego poszczególnych warstw, dlatego badanie jest związane raczej z cięższymi postaciami przewlekłych enteropatii (14). Zmiany te mogą jednak wystąpić zarówno w przebiegu chorób zapalnych, jak i nowotworowych. Zmianą bardzo swoistą dla enteropatii białkogubnej jest obecność hiperechogenicznych pasm w błonie śluzowej, aczkolwiek są one wykrywane jedynie w ¾ przypadków (14). Z kolei zmianą nieswoistą, która może występować przy wszystkich rodzajach przewlekłych enteropatii u psów, są hiperechogeniczne cętki (14). Można także ocenić morfologię węzłów chłonnych krezkowych, ale wydaje się, że nie jest to zbyt czuły wskaźnik choroby zapalnej. Ocena spektralna kształtu fal w dużych trzewnych naczyniach krwionośnych przy użyciu ultrasonografii doplerowskiej jest interesującą techniką badawczą, która okazała się szczególnie przydatna u psów z niepożądanymi reakcjami na pokarm (13, 15).