„Przewlekłe enteropatie” to termin, którym obecnie najczęściej określa się przewlekłe choroby jelit mogące wystąpić u psów. Może się on niekiedy wydawać nie do końca prawidłowy, szczególnie gdy potraktuje się go dosłownie, ogólnie jednak podkreśla fakt, że wiele chorób o różnych patomechanizmach prowadzi bardzo często do pojawienia się podobnego obrazu klinicznego (fenotypu klinicznego), który charakteryzuje się występowaniem przewlekłej biegunki z wymiotami lub bez wymiotów. Pierwsza część artykułu ukazała się w MW 2/2012.
Summary
Clinical phenotype of chronic enteropathies in the dog
“Chronic enteropathies” is the term currently preferred to describe chronic intestinal diseases that may affect dogs. Although it is something of a misnomer when taken literally, this general term underscores the fact that numerous diseases with different pathomechanisms often lead to a similar clinical phenotype characterized by chronic diarrhea with or without vomiting.
Key words: chronic enteropathies, chronic diarrhea, vomiting, dogs
Powszechne przewlekłe enteropatie psów
Przewlekłe enteropatie reagujące na dietę
Psy z przewlekłymi enteropatiami reagującymi na dietę są zazwyczaj stosunkowo młode. W badaniu opisującym 70 psów z tą chorobą mediana wieku zwierząt z przewlekłą enteropatią reagującą na dietę wynosiła 3,4 roku (zakres 0,6-7,6 roku), podczas gdy średnia wieku zwierząt, które wymagały terapii steroidami, wynosiła 4,8 roku (zakres 2,1-13 lat) (2). Dwadzieścia siedem z trzydziestu ośmiu psów (71%) z przewlekłą enteropatią reagującą na dietę miało wyłącznie biegunkę z jelita grubego [z takimi objawami jak częstsza defekacja, napinanie się do oddawania kału, śluz i(lub) krew w kale], u 9 psów (24%) występowała mieszana biegunka z jelita cienkiego i grubego, a u 2 (5%) wyłącznie biegunka z jelita cienkiego. Natomiast według systemu oceny klinicznej CIBDAI intensywność objawów była od nieistotnej do łagodnej w 30%, umiarkowana w 62% i ciężka jedynie w 8% przypadków. W porównaniu z tym większość psów wymagających terapii steroidami i psów z enteropatią białkogubną miała biegunkę z jelita cienkiego, a 52% miało ciężkie objawy kliniczne choroby (2). W innym badaniu, do którego włączono tylko psy z biegunką z jelita cienkiego, stwierdzono, że w ciągu 2-3 miesięcy niemal 90% psów zareagowało albo na dietę wysoko strawną, albo dietę z hydrolizatem białka (25).
U psów, które zareagowały na dietę eliminacyjną, ale nie doszło u nich do nawrotu po podaniu diety lub składników pokarmowych będących przyczyną początkowych objawów (prowokacja dietetyczna), nie występowała prawdziwa reakcja niepożądana na pokarm, taka jak nietolerancja pokarmowa bądź alergia pokarmowa. Możliwe jest, że występowało u nich łagodne do umiarkowanego zapalenie jelita cienkiego, zapalenie okrężnicy lub zapalenie przewodu pokarmowego wywołane innymi przyczynami, w związku z czym stan tych zwierząt poprawił się ze względu na inne korzystne właściwości podawanej diety (ryc. 1) (26). Wyższa biodostępność składników pokarmowych zmniejszyła ilość substancji niestrawionych/niewchłoniętych z przewodu pokarmowego, które zazwyczaj są metabolizowane przez mikroflorę jelitową i mogą powodować zmiany w jej składzie. Poza tym mikroflorę jelitową mogą modyfikować także prebiotyki, takie jak fruktooligosacharydy (FOS). Wyższy stosunek kwasów tłuszczowych n3 : n6 w diecie może również zwiększać syntezę mniej prozapalnych eikozanoidów, co ogranicza zapalenie w przewodzie pokarmowym.
Biegunka reagująca na antybiotyki
Przerost bakterii w jelicie cienkim (SIBO) był powszechnie rozpoznawany w latach dziewięćdziesiątych XX wieku, szczególnie u psów rasy owczarek niemiecki i shar pei. Jednakże istnienie tego zespołu od zawsze podawano w wątpliwość. W jednym z badań wykazano, że duże ilości bakterii występują u psów z różnymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi i że terapia antybiotykowa nie zmienia w sposób istotny całkowitej liczby bakterii (27). Tak więc obecnie nie wiadomo, czy w jelicie cienkim psów naprawdę dochodzi do przerostu bakterii (24).
Biegunka reagująca na antybiotyki (ARD) jest bardziej prozaicznym terminem opisującym zespół, który występuje u młodych psów ras dużych z przewlekłą lub nawracającą biegunką z jelita cienkiego albo z objawami podobnymi do zapalenia okrężnicy. Często w przebiegu choroby stwierdza się żarłoczność i koprofagię, choć u niektórych psów obserwuje się brak łaknienia. ARD charakteryzuje się pozytywną reakcją na leki przeciwbakteryjne, takie jak metronidazol, tylozyna oraz oksytetracyklina (24). Wszystkie antybiotyki podawane doustnie powodują jakościową i ilościową zmianę mikroflory jelitowej oraz pośrednio wpływają na błonę śluzową. Niskie dawki metronidazolu zabijają wiele bakterii beztlenowych oraz prawdopodobnie modyfikują odporność komórkową w błonie śluzowej jelit. W kilku przypadkach nawracających i przewlekłych chorób jelit, które były oporne na leczenie innymi antybiotykami i prednizolonem, skuteczny okazał się antybiotyk makrolidowy – tylozyna (28). Ponadto tylozyna ma działanie hamujące wrodzoną odporność zwierzęcia. Z kolei tetracykliny mają właściwości chelatujące swoiste substancje o działaniu prozapalnym.
Terapia antybiotykowa powinna być prowadzona przez 4 do 6 tygodni. Rokowanie jest generalnie dobre, chociaż może dochodzić do nawrotów po przerwaniu podawania leków przeciwbakteryjnych albo konieczne może być leczenie długoterminowe lub powtarzane (24).
Choroba zapalna jelit (nieswoiste zapalenie jelit)
Choroba zapalna jelit (IBD) jest idiopatycznym stanem zapalnym przewodu pokarmowego, powodującym nieswoiste objawy kliniczne wraz z naciekiem zapalnym oraz zmianami morfologicznymi w ścianie jelit. Czynnikiem wyzwalającym kaskadę reakcji prowadzącą do zapalenia błon śluzowych są prawdopodobnie nieprawidłowe interakcje pomiędzy wrodzonym systemem immunologicznym gospodarza a mikroflorą jelitową (29). IBD najczęściej atakuje jelito cienkie lub jednocześnie jelito cienkie i grube (zapalenie jelita cienkiego i grubego), ale może także dotyczyć wyłącznie okrężnicy. IBD jest powszechną przyczyną przewlekłych zaburzeń trawienia u psów.
Objawy kliniczne towarzyszące IBD są nieswoiste. Najczęściej występuje przewlekła lub nawracająca biegunka, wymioty, utrata masy ciała oraz brak łaknienia.
Rozpoznanie IBD wymaga zazwyczaj połączenia informacji dotyczących pacjenta, warunków środowiskowych, wywiadu, wyników badania klinicznego, testów kliniko-patologicznych, diagnostyki obrazowej oraz badania histopatologicznego bioptatu jelit (29). Ewentualnym zmianom strukturalnym błony śluzowej mogą towarzyszyć jej łagodne, umiarkowane lub ciężkie nacieki limfocytami i komórkami plazmatycznymi, eozynofilami, neutrofilami albo kombinacją tych komórek (np. ziarniniaki), chociaż nie są one swoiste.
Leczenie umiarkowanych i ciężkich przypadków IBD opiera się na immunosupresji przy użyciu prednizonu lub innych glikokortykoidów. Wyniki ostatnich badań wskazują, że jednoczesne stosowanie metronidazolu i prednizonu nie daje żadnych dodatkowych korzyści w porównaniu ze stosowaniem samego prednizonu (4). Można także zastosować inne leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna i(lub) azatiopryna, które są wprowadzane albo od początku terapii (np. u psów z IBD i enteropatią białkogubną), albo w momencie gdy terapia immunosupresyjnymi dawkami steroidów nie przynosi pożądanych rezultatów. W większości przypadków konieczna jest także zmiana diety na pokarm z nowym źródłem białka lub hydrolizatem białka. U zwierząt z hipokobalaminemią konieczne jest parenteralne podawanie kobalaminy.
Rokowanie u psów z IBD jest dobre do ostrożnego. W retrospektywnych badaniach przeprowadzonych w Szkocji jedynie u 21 z 81 (26%) psów z IBD uzyskano pełną remisję po leczeniu immunosupresyjnym, nawroty objawów klinicznych nadal występowały u 40 (50%) zwierząt, a 10 (13%) zwierząt trzeba było poddać eutanazji ze względu na brak reakcji na leczenie (12). Reakcja na leczenie była jeszcze gorsza w badaniu prospektywnym przeprowadzonym na 70 psach w Szwajcarii, gdzie 11 z 21 psów z rozpoznanym IBD (52%) nie zareagowało na immunosupresyjne dawki steroidów. Dziewięć z tych psów (82% psów opornych na leczenie lub 42% wszystkich psów z IBD) zostało w efekcie poddanych eutanazji z powodu niepowodzenia terapii. Negatywnym czynnikiem prognostycznym w IBD jest niskie stężenie albumin (< 2 g/dl) i(lub) kobalaminy (2). Z drugiej jednak strony w ostatnio opublikowanym badaniu prospektywnym, przeprowadzonym w USA u psów z IBD, po 3 tygodniach leczenia prednizonem lub połączeniem prednizonu z metronidazolem stwierdzono odsetek remisji wynoszący > 80%, chociaż nie podano wyników długotrwałej skuteczności leczenia (4).
Enteropatie białkogubne
Choroby najczęściej związane z enteropatiami białkogubnymi (PLE) to limfangiektazja oraz IBD. Poza tym enteropatie może także powodować chłoniak przewodu pokarmowego oraz histoplazmoza jelit.
Limfangiektazja jelitowa (IL) może być pierwotna lub wtórna. Pierwotna (idiopatyczna) jest chorobą o nieznanej etiologii, która występuje przede wszystkim u yorkshire terierów oraz innych psów ras małych. Charakteryzuje się niedrożnością naczyń chłonnych, która powoduje zastój chłonki w jelitowych przestrzeniach chłonnych w błonie śluzowej jelit, a szczególnie w kosmkach jelitowych. Naczynia mleczowe są niezbędne do wchłaniania tłuszczu, a ich niedrożność prowadzi do ciężkiego rozszerzenia i pęknięcia przestrzeni chłonnych. Uszkodzone naczynia chłonne uwalniają swą bogatą w tłuszcz i białko zawartość do światła jelita (30). Limfangiektazja wtórna może rozwinąć się na skutek nacieku błony śluzowej komórkami zapalnymi (np. IBD) lub nowotworowymi (np. chłoniak przewodu pokarmowego) (30). Objawy kliniczne choroby to przewlekła lub nawracająca biegunka z jelita cienkiego (chociaż u niektórych psów kał jest prawidłowy), objawy złego wchłaniania oraz skutki obniżonego ciśnienia onkotycznego (przesięki w jamach ciała, obrzęki na obwodzie ciała) (31). Ostatnie badania wykazały także nadmierną krzepliwość krwi u psów z enteropatią białkogubną (32).
