Konsekwencją niewłaściwego leczenia głębokich ubytków rogówki jest upośledzenie lub utrata zmysłu widzenia. Czasami koniecznością staje się usunięcie gałki ocznej. Dlatego problem przepuklin i przetok rogówki jest szeroko omawiany na całym świecie, zarówno w medycynie weterynaryjnej, jak i w medycynie człowieka. Obecnie istnieje wiele różnych możliwości postępowania w przypadkach głębokich ubytków rogówki. Istotne jest podjęcie najlepszego sposobu leczenia, z uwzględnieniem zalet i wad każdego z nich.

Istotnym problemem w procesie leczenia głębokich, świeżych ubytków rogówki jest utrudniona współpraca ze zwierzęciem, wynikająca z dużej bolesności towarzyszącej tego typu urazom. Z tego powodu sedacja zwierzęcia jest niezbędna do przeprowadzenia badania okulistycznego, postawienia diagnozy i wyboru metody leczenia. Udzielenie pierwszej pomocy w przypadku ran rogówki powinno opierać się na zabezpieczeniu gałki ocznej przed uciskiem mogącym doprowadzić do wypłynięcia elementów wewnątrzgałkowych (9). Jeżeli istnieje podejrzenie perforacji gałki ocznej (np. ran kłutych), należy pamiętać o przeciwwskazaniu do stosowania maści, ze względu na ryzyko przedostania się leku do wnętrza gałki ocznej. Kolejnym etapem postępowania jest szczegółowe badanie kliniczne oraz okulistyczne, mające na celu ocenę rozległości i głębokości ubytku oraz określenia sposobu leczenia rany rogówki.

Postępowanie chirurgiczne

Ryc. 1. Wypadnięta soczewka przez przetokę rogówki u kota.

Zarówno przepuklina, jak i przetoka rogówki są stanami, w których wskazane jest natychmiastowe wykonanie zabiegu chirurgicznego. Wybór postępowania chirurgicznego zależy od rodzaju ubytku. Repozycję uwypuklonej błony granicznej tylnej można wykonać poprzez założenie szwów zespalających ranę rogówki. Jeżeli bezpośrednie zespolenie jest niemożliwe, należy wykonać przeszczep spojówki gałkowej lub rogówki. Zabieg zawsze należy wykonywać w warunkach sterylnych ze względu na duże ryzyko niepowodzenia leczenia w przypadku zakażenia.

Najczęściej rozpoznanie głębokiej przepukliny lub przetoki nie nastręcza dużych problemów. Wyjątkiem są ubytki powstałe w wyniku nakłucia przez ostre i cienkie ciało obce (np. igła), gdzie ubytek jest niewielkich rozmiarów, a rana ulega natychmiastowemu zamknięciu się. Czasami jedynym objawem takiego uszkodzenia jest punktowe bielmo powstające po kilku lub kilkunastu godzinach od urazu, pojawiające się w miejscu po przetoce. Jeżeli w obrębie uszkodzonych struktur oka nie rozwinie się zakażenie, taki ubytek ulega samoistnemu wyleczeniu bez dodatkowej interwencji chirurgicznej.

Poprzez niewielkie rany z przedniej komory oka – stale lub okresowo – może wypływać ciecz wodnista. Zdarza się, że objaw ten pozostaje niezauważony. Wypływ cieczy wodnistej możemy zdiagnozować za pomocą testu Seidla, który polega na zakropleniu 1% roztworu fluoresceiny na powierzchnię rogówki, a następnie obserwacji wypływu cieczy wodnistej, która uwidacznia się w postaci strużki płynu wydostającego się z okolicy uszkodzenia.

Ryc. 2. Zakleszczona tęczówka w przetoce rogówki u psa z wrzodziejącym zapaleniem rogówki.

Ryc. 3. Oko psa z ryc. 2 z ziarniną zapalną wypełniającą ubytki ściany rogówki po trzech tygodniach terapii.

Ryc. 4. Przetoka rogówki spowodowana „chorobą kociego pazura”.

Ryc. 5. Duża rana perforująca rogówki z tęczówką wkleszczoną i wystającą ponad powierzchnię rogówki.

Na skutek większych ubytków rogówki często dochodzi do wypadnięcia tęczówki, soczewki i(lub) ciała szklistego, które wraz z włóknikiem zamykają powstałą przetokę.

Wypadnięcie tęczówki przez przetokę prowadzi do jej zakleszczenia się w ranie i powstania garbiaka rogówki (staphyloma cornae). W takich przypadkach postępowanie chirurgiczne polega na odprowadzeniu wypadniętej tęczówki w jak najkrótszym czasie od urazu. Jeżeli doszło do zrostu przedniego, należy rozważyć możliwość przecięcia tęczówki zrośniętej z rogówką. Ze względu na silne unaczynienie tej struktury podczas zabiegu może dochodzić do obfitego krwawienia do komory oka. Zastosowanie roztworu adrenaliny powoduje obkurczenie naczyń tęczówki i lepszą widoczność w polu operacyjnym. Gdy wypadnięcie tęczówki trwa od dłuższego czasu, a repozycja jest niemożliwa, cały zmieniony fragment należy odciąć. Zastosowanie mikrochirurgicznej diatermii ogranicza krwawienie z przerwanej tęczówki.

Ryc. 6. Rana rogówki po urazie mechanicznym z uwypuklającym się ciałem szklistym i wylewami krwawymi w przedniej komorze oka.

Ryc. 7. Bielmo po dwutygodniowym leczeniu komórkami macierzystymi rany perforującej rogówki.

Przy ranie perforującej rogówki może dojść do pęknięcia przedniej torebki soczewki lub jej zwichnięcia. Jednak nawet w rozległych ranach rogówki możliwe jest uratowanie wzroku. W przypadkach gdy nie udaje się utrzymać zdolności widzenia, priorytetem staje się uratowanie gałki ocznej. Usunięcie gałki ocznej (enukleacja) jest ostatecznością i należy jej unikać nie tylko ze względu na efekt kosmetyczny, ale też i przez wzgląd na brutalność zabiegu i długi czas gojenia się rany. Jest to szczególne istotne u koni, u których czas rekonwalescencji po tego typu zabiegu jest bardzo długi.

Podstawowym zadaniem lekarza w przypadkach głębokich lub perforujących ubytków rogówki jest zabezpieczenie oka przed dalszymi uszkodzeniami oraz zapewnienie odpowiedniego środowiska do gojenia się rany. W tym celu należy rozważyć różne możliwości leczenia chirurgicznego, aby zdecydować się na rozwiązanie najkorzystniejsze dla danego przypadku. Do najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych należą: szycie brzegów ran rogówki, pełne bądź częściowe, czasowe zespolenie powiek, założenie opatrunku z trzeciej powieki i uszypułowany przeszczep spojówki. Innymi metodami leczenia ubytków rogówki są przeszczepy rogówkowe lub keratoprotezy, w weterynarii nie znalazły one jednak zastosowania.

Szycie rogówki stanowi bezpośrednią metodę zespalania brzegów rany rogówki. Takie postępowanie wymaga odpowiedniego sprzętu mikrochirurgicznego, który nie zawsze jest dostępny w typowym gabinecie weterynaryjnym. Przed przystąpieniem do szycia rogówki należy każdorazowo ocenić kształt ubytku. Przy ranach ciętych rogówki bez utraty jej fragmentu szycie jest zazwyczaj najlepszym rozwiązaniem. W przypadkach utraty fragmentu rogówki zszycie rany doprowadzi do ściągnięcia jej brzegów i przybrania przez nią nieprawidłowego kształtu. Efektem tego jest upośledzenie refrakcji rogówki, co skutkuje poważnymi zaburzeniami w widzeniu.