lek. wet. Adriana Wawrzyniak

Pacjenci z podejrzeniem zatrucia lub niemal pewnym zatruciem są coraz częstszymi pacjentami praktyk weterynaryjnych. Jest to związane z coraz powszechniejszym używaniem przez właścicieli psów i kotów leków mogących stanowić realne zagrożenie dla zwierząt. Należą tu leki stosowane w modyfikacji zachowań, leki przeciwdepresyjne i leki przeciwbólowe, które pojawiają się w coraz łatwiej i szybciej przyswajalnej postaci. Nierzadkie są też zatrucia substancjami niedozwolonymi bądź suplementami ziołowymi. Nadal sporą część zatruć zgłaszanych do klinik weterynaryjnych stanowią zatrucia pestycydami.

W przypadku pacjenta toksykologicznego w zapobieganiu skutkom zatrucia najskuteczniejsza jest prawidłowo przeprowadzona dekontaminacja i detoksykacja. Najczęściej mamy do czynienia z pacjentami zatrutymi drogą pokarmową. W przypadku psów jest to bezpośrednie spożycie substancji toksycznej, u kotów dochodzi również spożycie pośrednie, poprzez zlizywanie z zanieczyszczonej sierści potencjalnie toksycznej substancji.

Skuteczna dekontaminacja po spożyciu trucizny wymaga spełnienia kilku warunków. Zawsze należy w pierwszej kolejności brać pod uwagę bezpieczeństwo pacjenta – nie tylko w trakcie dekontaminacji, ale też w okresie następującym po interwencji lekarza.

W nielicznych przypadkach wywoływanie wymiotów jest zasadne nawet 6-8 godzin od spożycia. Dotyczy to sytuacji gdy zwierzę zjadło czekoladę, rodzynki lub gumę do żucia. Z kolei w innych przypadkach wywoływanie wymiotów jest bezcelowe i nieuzasadnione, a nawet szkodliwe dla pacjenta. Przykładem jest spożycie ksylitolu w czystej postaci bądź metaldehydu, jeśli wystąpiły już objawy zatrucia, a pojawiają się one zazwyczaj w ciągu godziny. Nie ma tu jednak reguły i do każdego pacjenta należy podejść indywidualnie. Jeżeli doszło do spożycia substancji silnie drażniących, wywołanie wymiotów pogorszy stan zwierzęcia.

Ważne jest zebranie szybkiego, ale istotnego wywiadu. Opiekunowie zwierząt często sami próbują wywołać wymioty. Używają do tego substancji szkodliwych (sól kuchenna, woda utleniona, soda oczyszczona) albo stosują zabiegi, które jedynie stresują zwierzę (na przykład wkładanie do gardła palców lub co gorsza patyków, łyżek itp.).

Jak wywołać wymioty?

Z wymienionych środków na obszerniejszy komentarz zasługuje woda utleniona. Sól kuchenna może spowodować jedynie hipernatremię i wtórne objawy neurologiczne, które utrudnią diagnostykę. Soda oczyszczona, oprócz silnego podrażnienia, może teoretycznie doprowadzić do zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, a próby mechaniczne nie dają oczekiwanego efektu u psów i kotów. A dlaczego nie woda utleniona? Od dawna wiadomo, że stosowanie wody utlenionej powoduje podrażnienie i w konsekwencji zapalenie błony śluzowej żołądka. W przypadku kotów woda utleniona jest bezwzględnie przeciwwskazana. Jej stosowanie u kotów jest związane z ryzykiem wystąpienia martwicowo-wrzodziejącego zapalenia przewodu pokarmowego z towarzyszącym mu krwawieniem i ryzykiem perforacji.

U psów stosowanie wody utlenionej uważano do niedawna za alternatywę dla apomorfiny. Skuteczność obu środków w badaniach klinicznych była podobna. W 2016 roku przeprowadzono jednak szczegółowe badania dotyczące zmian patologicznych u psów, u których zastosowano wodę utlenioną, w porównaniu z grupą, w której stosowano apomorfinę. W badaniu endoskopowym po podaniu wody utlenionej stwierdzano zapalenie błony śluzowej przełyku oraz żołądka (od pojedynczych wybroczyn do wrzodów). U żadnego psa w badanej grupie nie wykazano zmian w błonie śluzowej dwunastnicy. Wszystkie psy przed rozpoczęciem badania z użyciem wody utlenionej zostały przebadane endoskopowo oraz pobrano od nich wycinki do badań histopatologicznych. Żaden z badanych psów przed podaniem wody utlenionej nie wykazywał zmian histologicznych w obrębie błony śluzowej przełyku i żołądka. W świetle obecnych badań nie zaleca się więc stosowania wody utlenionej w związku z zaburzeniami rozwijającymi się po jej podaniu.

Tabela I. Sytuacje, w których przeciwwskazane jest wywoływanie wymiotów u psów

A co z apomorfiną? Jest to środek zarejestrowany do użycia u psów, niestety niedostępny w Polsce w regularnej ofercie leków weterynaryjnych. Apomorfina pobudza nieselektywnie receptory dopaminowe w ośrodku chemiowrażliwym oraz receptory opioidowe µ. W wysokich dawkach może jednak zadziałać paradoksalnie i zablokować wymioty poprzez swoje działanie opioidowe. Ważny jest też czynnik finansowy – apomorfina jest niestety lekiem drogim. Stosowana jest wyłącznie u psów.

Preparatem obecnym od niedawna na rynku weterynaryjnym jest ropinirol. Stymuluje on selektywnie receptory dopaminowe D2 w ośrodku chemiowrażliwym. Ze względu na działanie selektywne jego efekty uboczne są ograniczone. Najczęściej opisywany jest częstoskurcz, notuje się też utrzymujące się wymioty i nudności. Lek stosuje się w postaci kropli do worka spojówkowego. Wymioty pojawiają się u psów w ciągu 30 minut, podobnie jak w przypadku apomorfiny. Środek również jest dopuszczony do stosowania jedynie u psów. W porównaniu z apomorfiną ropinirol wypada korzystniej pod względem cenowym.

Jak już wspomniano, coraz częstszą sytuacją jest nieplanowane spożycie leków przez psy. Zagrożenie stanowią leki weterynaryjne udoskonalone komponentą smakową. Atrakcyjny smak i zapach ma pomóc w regularnym dawkowaniu, może jednak doprowadzić do niebezpiecznego zatrucia. Tak stało się w przypadku 8-letniego psa mieszańca, samca o masie 30 kg z kulawizną spowodowaną urazem lewej kończyny miednicznej. Z wywiadu wiadomo było, że przepisano mu lek w postaci tabletek smakowych – karprofen 100 mg.

W domu do leku dostał się jednak drugi pies o mniejszej masie ciała (15 kg). Zniknęło pozostawione na blacie kuchennym papierowe opakowanie zawierające 20 tabletek. Ustalenie, który pies zjadł tabletki, nie stanowiło dla właściciela problemu. Spośród dwóch psów przebywających w domu tylko domniemany sprawca umiał wspinać się na blat kuchenny. Drugi pies nie mógł poruszać się sprawnie z powodu urazu.

Opiekun natychmiast zgłosił się z psem do kliniki. Najważniejsze było oszacowanie czasu spożycia tabletek. Właściciel był poza domem niecałe 15 minut, tabletki odłożył na blat kuchenny przed wyjściem. Do spożycia leku doszło więc przed niespełna godziną.

W badaniu klinicznym pies miał różowe, wilgotne błony śluzowe, CRT wynosiło około 2 sekund, praca serca (HR) 110/min, liczba oddechów (RR) 46/min. Zwierzę nie wykazywało objawów otępienia, zachowywało się normalnie, reagowało na bodźce środowiskowe. Nie zaobserwowano też objawów bolesności w obrębie jamy brzusznej. Osłuchowo stwierdzono szmery płucne fizjologiczne oraz fizjologiczne tony serca. Pacjent nie miał historii wcześniejszych zaburzeń w obrębie układu wydalniczego ani nie wykazywał objawów choroby przewodu pokarmowego. Właściciel nie zgłaszał też objawów związanych z niewydolnością układu krążenia. W badaniu klinicznym nie wykazano uszkodzeń ani procesów chorobowych w obrębie oczu.

Oceniono, że stan pacjenta pozwala na bezpieczne przeprowadzenie dekontaminacji. Podano ropinirol (trzy krople do worka spojówkowego oka lewego). Należy jednak zaznaczyć, że producent zaleca podanie ilości leku powyżej dwóch kropel w podzielonej dawce do obu worków spojówkowych. W przypadku opisywanego pacjenta ze względu na niepokój przy podawaniu zaryzykowano podanie całej dawki w jedno miejsce. Pies został z opiekunem w gabinecie. Po mniej więcej 15 minutach pacjent zwrócił papierową torebkę z tabletkami (tabletki nieznacznie zmieniły konsystencję po kontakcie z treścią żołądka, można było jednak je policzyć). Po trzykrotnym zwymiotowaniu pacjent został ponownie zbadany. W miejscu podania zaobserwowano łagodne przekrwienie oka. Stwierdzono również zwiększone HR (140/min) oraz RR (52/min), co powiązano z działaniem leku.

Po dwóch godzinach pacjent został wypisany z kliniki. Po powrocie do domu właściciel miał podać zwierzęciu z jedzeniem węgiel aktywny – pierwszą dawkę 4 g/kg m.c. z sorbitolem, a następne dawki w wysokości 2 g/kg m.c. co sześć godzin (cztery kolejne podania) bez sorbitolu. Zalecono wykonanie następnego dnia kontrolnego badania krwi oraz obserwację pacjenta przez najbliższe trzy dni. Przed wypisaniem pacjentowi podano lek przeciwwymiotny (maropitant podskórnie) w celu uniknięcia dalszych wymiotów i wiążącego się z tym ryzyka zachłyśnięcia oraz odwodnienia.

Następnego dnia zaczerwienienie oka całkowicie ustąpiło. W badaniu klinicznym parametry wróciły do normy. Badania krwi przeprowadzone 24 oraz 72 godziny po zjedzeniu tabletek nie wykazały cech zatrucia NLPZ.