Odpryskowiaki (choristoma) są zaburzeniami, w przebiegu których tkanka prawidłowo zbudowana pod względem histologicznym występuje w nietypowej dla siebie lokalizacji (tj. w ektopowym miejscu) (9). Jedną z najczęściej diagnozowanych tego rodzaju wad jest skórzak (dermoid). Powstaje on wskutek anomalii rozwojowej na etapie embrionalnym, jako odprysk ektodermy. Dochodzi wtedy do rozwoju prawidłowej tkanki skórnej w nieprawidłowym dla niej miejscu.

Zależnie od lokalizacji zmiany w obrębie oka możemy wyróżnić skórzaka rogówkowego, skórzaka spojówkowo-rogówkowego, skórzaka spojówkowo-powiekowego oraz skórzaka trzeciej powieki (2). Budowa morfologiczna skórzaka jest charakterystyczna dla budowy histologicznej skóry. Występuje w nim naskórek, gruczoły skórne, włosy, naczynia krwionośne, tkanka łączna, włókna nerwowe, mięśnie gładkie (6). W niektórych przypadkach z mieszków włosowych skórzaka powieki wyrastają włosy. Jeżeli są skierowane w stronę rogówki, mogą drażnić ją mechanicznie, powodując dolegliwości bólowe, mogą też zaburzać proces widzenia.

Przypadki skórzaków są opisywane zarówno u ludzi, jak i u zwierząt. Uważa się, że jest to choroba wrodzona, lecz nadal nie wykazano jednoznacznych predyspozycji do jej dziedziczenia. W literaturze opisano pewne predyspozycje u bydła rasy hereford. W medycynie weterynaryjnej małych zwierząt zaobserwowano predyspozycje do występowania skórzaka gałki ocznej u psów takich ras jak owczarki niemieckie, dalmatyńczyki oraz bernardyny, natomiast u kotów wykazano je u rasy birmańskiej (3, 8, 10).

Opis przypadku

Na konsultację okulistyczną został skierowany dwuletni pies samiec, mieszaniec. Podczas wywiadu właściciele zgłaszali, że pies od dłuższego czasu mruży lewe oko. W badaniu klinicznym widoczny był także wypływ w bocznym kącie oka. Początkowo wypływ miał charakter surowiczy, z upływem czasu stał się surowiczo-ropną wydzieliną. Drugie oko nie wykazywało zmian. W trakcie badania gałki ocznej makroskopowo stwierdzono obecność litego tworu o średnicy około 5 mm, pokrytego pojedynczymi włoskami, który był zlokalizowany w kącie bocznym lewego oka (ryc. 1). W miejscu kontaktu zmiany z powierzchnią rogówki zaobserwowano jej zmętnienie, powierzchowne unaczynienie (waskularyzację) oraz nierówną powierzchnię. Obwodowo względem tych zmian obecne były obszary hiperpigmentacji o barwie brązowobrunatnej (tzw. melanoza), występujące przy przewlekłym zapaleniu rogówki. W badaniu okulistycznym nie stwierdzono innych istotnych zmian. Na podstawie obserwowanych objawów oraz wyglądu zmiany podejrzewano skórzaka. Zalecono usunięcie zmiany i jej histopatologiczne zbadanie.

Ryc. 1. Obraz makroskopowy skórzaka (dermoid) w bocznym kącie oka.

Wyniki przedoperacyjnego badania krwi (morfologia, profil anestezjologiczny) mieściły się w zakresie referencyjnym, co pozwoliło zakwalifikować pacjenta do zabiegu. Do premedykacji użyto chlorowodorku medetomidyny (1 mg/ml) w dawce 10 µg/kg m.c. oraz winianu butorfanolu (4 mg/ml) w dawce 0,1 mg/kg m.c. w iniekcji domięśniowej. Założono dojście dożylne oraz zaintubowano pacjenta. Następnie dokonano indukcji znieczulenia ogólnego przez dożylne podanie propofolu (10 mg/ml) w dawce 2,5 mg/kg m.c. Znieczulenie ogólne było podtrzymywane za pomocą znieczulenia wziewnego przy użyciu izofluranu (1000 mg/g) 2,5% oraz tlenoterapii. Worek spojówkowy i skóra powiek zostały odkażone 1% roztworem jodopowidonu. Do worka spojówkowego wkroplono chlorowodorek proksymetakainy (5 mg/ml).

Zmiana zlokalizowana była w kącie bocznym lewego oka i dotyczyła tylko spojówki. Zabieg rozpoczęto od odpreparowania zmiany ze spojówki, uwzględniając około 1 mm marginesu zdrowej tkanki (ryc. 2). Zmiana nie obejmowała brzegu powiekowego, w związku z czym po jej usunięciu kantoplastyka nie była konieczna. Sprawdzono, czy zmiana została usunięta w całości, bez pozostawienia żadnych mieszków włosowych mogących skutkować ponownym wzrostem włosów (ryc. 3). Fragmenty zmienionych tkanek przekazano do badania histopatologicznego do Katedry Patologii, Zakładu Patomorfologii i Weterynarii Sądowej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu (ryc. 4). Materiał został utrwalony w 7% buforowanym roztworze formaliny, następnie sporządzono bloczek parafinowy, pocięto na skrawki grubości 4 µm oraz zastosowano standardowe barwienia histologiczne hematoksyliną i eozyną (HE). Badaniem mikroskopowym stwierdzono obecność naskórka, gruczołów łojowych i potowych, mieszków włosowych, naczyń krwionośnych, co pozwoliło na potwierdzenie wstępnego rozpoznania (ryc. 5a, b).

Ryc. 2. Zdjęcie śródoperacyjne – uwidocznienie skórzaka w obrębie spojówki, w kącie bocznym oka.

Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne po usunięciu zmiany.

Ryc. 4. Zdjęcie makroskopowe usuniętego skórzaka z widoczną linią cięcia.

ZOBACZ FILM

Po operacji zalecono stosowanie maści z neomycyną (5 mg/g) trzy razy dziennie oraz ogólną terapię przeciwbólową i przeciwzapalną meloksykamem (5 mg/ml) 0,2 mg/kg m.c. w iniekcji podskórnej w pierwszym dniu od zabiegu, a następnie p.o. w dawce 0,1 mg/kg m.c. przez kolejne trzy dni. W celu zapobiegania powikłaniom zalecono stosowanie kołnierza ochronnego przez cały okres rekonwalescencji pacjenta. Pies podczas wizyt kontrolnych nie wykazywał żadnych nieprawidłowości. Po 10 dniach od zabiegu zdjęto szwy, rana wygoiła się prawidłowo.

Objawy kliniczne

Dermoidy w zależności od ich umiejscowienia mogą przybierać formę różnej wielkości guzów w różnych miejscach, takich jak rogówka, spojówka. Zmiany te są zazwyczaj zlokalizowane jednostronnie. Dermoidy na ogół pokryte są włoskami, które przez przewlekłe mechaniczne drażnienie doprowadzają do uszkodzenia rogówki (7). Objawami towarzyszącymi skórzakom są: różnego stopnia zaczerwienienie spojówek, nadmierne łzawienie (epiphora), kurcz powiek (blepharospasm) (1). Przyczyną konsultacji weterynaryjnej jest najczęściej zauważenie przez właściciela surowiczo-ropnego wypływu w kącie oka oraz jego mrużenie. Występowanie skórzaków może wiązać się także z innymi nieprawidłowościami, takimi jak niedorozwój rąbka powiekowego oraz deformacja powieki, na przykład u psów rasy bernardyn, jest to jednak sporadyczne (5).

Drażnienie rogówki i spojówki oka przez włoski pokrywające powierzchnię skórzaka zazwyczaj skutkuje rozwojem zapalenia rogówki i spojówki (keratoconjunctivitis). Przy bardzo zaawansowanych uszkodzeniach może dochodzić do powstania wrzodu rogówki (ulcus corneae) – różnego stopnia uszkodzenia przedniego nabłonka rogówki. Zależnie od stopnia uszkodzenia tego nabłonka można wyróżnić wrzody proste (zwykle ulegają samoczynnemu wygojeniu i towarzyszą im mniej nasilone objawy) oraz wrzody powikłane (gdzie ze względu na powtarzające się uszkodzenia mechaniczne proces gojenia jest zahamowany). Do powstania wrzodów rogówki w przypadku skórzaka dochodzi, gdy zostanie on późno zdiagnozowany lub gdy jego usunięcie zostaje odłożone w czasie, na przykład z powodu złego stanu ogólnego zwierzęcia albo sytuacji finansowej właściciela. Objawy obserwowane przy owrzodzeniu rogówki to między innymi objawy bólowe, światłowstręt, apatia, niechęć do aktywności oraz jedzenia. W bardzo zaawansowanych przypadkach może rozwinąć się także nadmierna pigmentacja rogówki – melanoza (melanosis), upośledzająca w znacznym stopniu zdolność widzenia.