05/06/2023
Nowotwory układu moczowo-płciowego u psów statystycznie są dosyć rzadkie. Wiek zwierząt dotkniętych chorobą wynosi na ogół około 9-11 lat (1, 2). Wśród nowotworów zarówno górnego (nerki), jak i dolnego układu wydalniczego najczęściej spotykane są nowotwory pęcherza moczowego, które stanowią około 2% wszystkich nowotworów. Szczególnie często w tej grupie rozpoznawany jest rak z komórek przejściowych (rak urotelialny, ang. transitional cell carcinoma – TCC), a cechą charakterystyczną większości jest naciekanie miejscowe, rzadziej dają przerzuty odległe (1, 3). Knapp i wsp. w swojej pracy wskazywali na zwiększającą się częstość ich występowania podczas dwudziestoletniej obserwacji wśród wszystkich przyjmowanych pacjentów (3).
Poza TCC wśród nowotworów układu wydalniczego występują w niewielkiej liczbie również raki płaskonabłonkowe, gruczolakoraki, włókniakomięsaki, mięsaki gładkokomórkowe oraz prążkowanokomórkowe, naczyniaki i kostniakomięsaki. W obszarze dolnych dróg moczowych nowotwory pierwotne częściej mają charakter złośliwy niż łagodny (1). Brodawczaki, mięśniaki gładkokomórkowe oraz prążkowanokomórkowe, włókniaki, nerwiaki, naczyniaki występują bardzo rzadko (do 3% opisywanych przypadków) (1, 4).
TCC najczęściej rozpoznawany jest u terierów szkockich, west highland white terrierów i owczarków szetlandzkich (5). Ponaddwukrotnie częściej niż u mieszańców jest też diagnozowany u amerykańskich psów eskimoskich, szpiców wilczych, samojedów i dalmatyńczyków (2). Pozostałe teriery, owczarki collie i beagle również znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka, co wynika z prawdopodobnego połączenia u nich czynników genetycznych i środowiskowych predysponujących do nowotworu z komórek przejściowych (5). Ryzyko zapadalności zależnie od rasy zostało przedstawione w tab. I. Do czynników predysponujących do zachorowania należy zaliczyć płeć żeńską (u ras predysponowanych płeć ma mniejsze znaczenie), otyłość, sterylizację (wyższe ryzyko u zwierząt sterylizowanych), zamieszkanie na terenach przemysłowych i czynniki chemiczne (niektóre preparaty przeciwpchelne, herbicydy, insektycydy, leczenie cyklofosfamidem) (1, 2).
Tabela I. Rasa i ryzyko wystąpienia raka przejściowokomórkowego u psów (2)
TCC są wysoce złośliwe i często dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i płuc. Nowotwory moczowodów i pęcherza moczowego mogą być przewlekłą przeszkodą w odpływie moczu z wtórnym wodonerczem. Naciekanie cewki moczowej w wielu przypadkach powoduje ostrą uropatię obstrukcyjną.
Do innych, rzadziej występujących typów nowotworów pęcherza moczowego u psów należą: rak płaskonabłonkowy (ang. squamous cell carcinoma), gruczolakorak, rak niezróżnicowany, mięsak prążkowanokomórkowy, naczyniakomięsak, włókniak i inne nowotwory mezenchymalne (1). Rzadziej opisywane są chłoniaki, w tym pierwotny chłoniak pęcherza moczowego i chłoniak wieloogniskowy zajmujący pęcherz moczowy. W diagnostyce różnicowej zmian nowotworowych należy wziąć pod uwagę zmiany zapalne cechujące się występowaniem komórek reaktywnych nabłonka, do których można zaliczyć polipowate zapalenie pęcherza moczowego z rozrostem nabłonka i występowaniem polipowatych mas bez histopatologicznych cech nowotworzenia. Polipowate zapalenie pęcherza często związane jest z zakażeniami dróg moczowych.
Do nowotworów dolnego układu wydalniczego należą także guzy stercza, w większości raki i gruczolakoraki, najczęściej niezależne od androgenów (1). Raki gruczołu krokowego (ang. prostate carcinoma – PCa) u psów cechują się agresywnym przebiegiem. Nacieki miejscowe i przerzuty są w ich przypadku powszechne. Najczęstszymi miejscami przerzutów są płuca i węzły chłonne. Miejscowe nacieki stanowią istotniejszy problem. Powodują ból, ciężkie zaburzenia defekacji i niedrożność układu moczowego, prowadząc do śmierci/eutanazji chorych psów. Zwiększone ryzyko zachorowania stwierdzono u ras bouvier des flandres, doberman, owczarek szetlandzki, terier szkocki, beagle, pudel miniaturowy, wyżeł niemiecki krótkowłosy, airedale terrier i elkhund szary (1).
Najczęstszymi objawami spotykanymi u psów z rakiem przejściowokomórkowym pęcherza są: krwiomocz, bezmocz, bolesne oddawanie moczu lub częstomocz (1). Do objawów towarzyszących zaliczyć można bolesne parcie na mocz, senność, kulawiznę i utratę masy ciała. Ustalenie szybkiego, prawidłowego rozpoznania ma bardzo duże znaczenie w ocenie rokowania i wyborze odpowiedniego leczenia (6). W przypadku podejrzenia lub potwierdzenia nowotworu dróg moczowych kluczowa jest całościowa ocena stanu zdrowia zwierzęcia. Zalecane badania oraz klasyfikację nowotworów pęcherza według wytycznych WHO przedstawiają tab. II i III.
Tabela II. Sugerowane badania stanu zdrowia zwierzęcia z podejrzeniem raka z komórek przejściowych (urotelialnego)
Tabela III. Ocena TNM nowotworów pęcherza według WHO (2010) (14)
Podstawowym badaniem obrazowym jest ultrasonografia, w diagnostyce różnicowej należy jednak brać pod uwagę obecność wtórnych zakażeń bakteryjnych. Cystouretrografia lub uretrografia wsteczna mogą okazać się niezwykle przydatne do określenia lokalizacji i rozległości guza. Do postawienia ostatecznej diagnozy konieczne jest badanie histopatologiczne wycinków guza, pobranych na przykład podczas cystoskopii przezcewkowej. Wartościowym badaniem jest też badanie cytologiczne osadu moczu, choć ze względu na możliwość występowania wyników zarówno fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych jego wynik należy interpretować ostrożnie (6). Obraz cytologiczny pleomorficznych komórek nowotworowych może niestety być zbliżony do obrazu nabłonka dysplastycznego, związanego z intensywnym procesem zapalnym. Badanie cytologiczne moczu powinno być wykonane z próbki pobranej poprzez cewnikowanie lub bezpośrednio z moczu oddanego w trakcie mikcji. Wykonywanie przezskórnej biopsji guza, pomimo wysokiej wartości diagnostycznej, zwiększa ryzyko przeniesienia komórek nowotworu do jamy brzusznej lub powłok ciała (7).
Przy rozroście obejmującym gruczoł krokowy (prostatę) obserwuje się brak oddawania moczu, krwiomocz, bolesne oddawanie kału, bolesne oddawanie moczu oraz spłaszczone stolce (ze względu na ucisk masy guza albo węzłów na odbytnicę). Rozpoznanie nowotworu prostaty można ustalić na podstawie badania cytologicznego lub histopatologicznego materiału pobranego przez cewnikowanie inwazyjne, masaż gruczołu krokowego, wytrysk, biopsję aspiracyjną cienkoigłową i biopsję chirurgiczną. Podobnie jak w przypadku nowotworu z komórek przejściowych należy pobierać materiał, unikając rozsiania komórek w okolicznych tkankach (1).
Zwierzęta z niedrożnością moczowodów i jednostronnym wodonerczem mogą wykazywać objawy bólu brzucha i mieć wyczuwalną palpacyjnie powiększoną nerkę. U zwierząt z obustronną niedrożnością moczowodów i wodonerczem lub z niedrożnością cewki moczowej mogą być widoczne oznaki mocznicy.
Wyniki podstawowych badań laboratoryjnych krwi w przeroście gruczołu krokowego zwykle nie wykazują istotnych zmian. Przy dłużej trwającym krwiomoczu może dojść do łagodnej lub umiarkowanej niedokrwistości regeneratywnej i małopłytkowości, a także leukocytozy w przypadku wtórnych zakażeń bakteryjnych. Badanie biochemiczne surowicy wykazuje odstępstwa od normy jedynie w przypadku spowodowania przez rozrost nowotworowy znacznego upośledzenia w odpływie moczu lub rozległych przerzutów.
Test na obecność antygenu TCC w moczu został uznany za czuły, ale możliwe są wyniki fałszywie dodatnie (6). Dla psów z TCC opisano również test PCR w celu wykrycia mutacji genu BRAF V595E (8). Badanie to charakteryzuje się 85% czułością i 100% swoistością w próbkach moczu pobranych od psów z TCC lub PCa. Dlatego też dodatni wynik testu na mutację BRAF może być u psów uznany za diagnostyczny dla raka urotelialnego (lub raka prostaty), a test ten jest cennym, niemal nieinwazyjnym narzędziem umożliwiającym ustalenie rozpoznania (8).
W przypadku zdiagnozowania u pacjenta raka komórek nabłonka przejściowego niezbędne jest uzupełnienie diagnostyki o badania obrazowe w celu wykluczenia przerzutów (9).
Leczenie zależy od rozległości zmian oraz obecności przerzutów. Rak z komórek nabłonka przejściowego jest często umiejscowiony w trójkącie pęcherza moczowego lub w cewce moczowej. Z tego względu może wymagać radykalnej operacji rekonstrukcyjnej dolnych dróg moczowych (10), co najczęściej wiąże się z powikłaniami oraz brakiem komfortu życia pacjenta. Istnieje ryzyko przekształcenia zlokalizowanego guza w rozsianą postać nowotworu naciekającego tkanki (1).
