Torbiel ślinianki, znana również jako mucocele lub sialocele, jest otoczonym ziarniną nagromadzeniem śliny, która wyciekła z uszkodzonego gruczołu ślinowego albo przewodu. Jest to stosunkowo powszechny problem u psów, wymagający niełatwej diagnostyki oraz często interwencji chirurgicznej. W niniejszej pracy opisano kliniczny przypadek powikłanej torbieli ślinowej u rocznej suki rasy owczarek szkocki. Od momentu przyjęcia do kliniki suka przeszła trzy operacje chirurgiczne, zanim postawiono ostateczną diagnozę.

Opis przypadku klinicznego

Pacjentka, roczna suka rasy owczarek szkocki o masie ciała 20 kg, została zgłoszona do kliniki z deformacją w okolicy żuchwy z lewej strony. Pies wcześniej przeszedł dwutygodniową kurację antybiotykową w innej klinice, nie zauważono jednak znaczącej poprawy. Badania krwi nie wykazały odchyleń od normy, a ogólny stan pacjentki był dobry. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono torbiel wypełnioną płynem, otaczającą śliniankę żuchwową. Pacjentka została skierowana na konsultację do kliniki z podejrzeniem torbieli ślinianki.

Podczas badania klinicznego zauważono, że deformacja ma twardą konsystencję, co podważało jej klasyfikację jako mucocele ślinianki, ponieważ takie zmiany zazwyczaj są miękkie. W związku z tym zdecydowano się na nakłucie deformacji. Z punktatu uzyskano ropną wydzielinę, wskazującą na obecność ropnia. W posiewie z punktatu wyhodowano bakterie Escherichia coli. Zdecydowano o chirurgicznym opracowaniu ropnia oraz rewizji okolicy szyi. Pole operacyjne przygotowano w sposób typowy, goląc włosy od kąta żuchwy do wpustu do klatki piersiowej. Pacjentkę ułożono na grzbiecie, z wałkiem pod szyją w celu lepszej ekspozycji operowanej okolicy. Kończyny piersiowe wywiązano ku tyłowi, skórę odkażono w sposób typowy.

Znieczulenie przeprowadzono po wcześniejszej premedykacji chlorowodorkiem deksmedetomidyny. Do indukcji znieczulenia użyto propofolu i midazolamu (Dormazolam), a podtrzymanie znieczulenia prowadzono wziewnie za pomocą izofluranu. Do analgezji śródoperacyjnej zastosowano fentanyl, lidokainę i ketaminę.

Pierwsza operacja potwierdziła obecność ropnia. Jama ropnia została otwarta i przepłukana, a jego krawędzie zszyto ze skórą w celu umożliwienia otwartego ziarninowania. Oceniono, że ropień nie miał połączenia z ślinianką. Zalecono codzienną toaletę jamy oraz tzw. pędzlowanie jamy roztworem jodopowidonu. Oczekiwano zamknięcia rany pooperacyjnej w ciągu 3-4 tygodni. Po zabiegu zastosowano antybiotykoterapię stosowną do wyników antybiogramu.

Po upływie 1,5 miesiąca jama jednak nadal się nie zagoiła. Dodatkowo pojawiła się przetoka, a obok niej bocznie deformacja. Badanie ultrasonograficzne wykazało połączenie przetoki z torbielą w pobliżu lewej ślinianki żuchwowej. Przeprowadzono kolejny zabieg chirurgiczny w celu usunięcia ślinianki i towarzyszącej masy, ostatecznie zidentyfikowanej podczas operacji jako torbiel ślinianki (ryc. 1). Pacjentkę przygotowano i ułożono do zabiegu w sposób podobny jak poprzednio. Rana została pozostawiona do gojenia w taki sam sposób jak podczas pierwszej operacji. Ponownie oczekiwano zamknięcia przetoki w ciągu 3-4 tygodni.

Ryc. 1. Zdjęcie wykonane śródoperacyjnie – widoczna jest ślinianka podżuchwowa wraz ze ślinianką podjęzykową. Pies ułożony na grzbiecie, cięcie wzdłuż osi długiej głowy i szyi. Na górze zdjęcia część dogłowowa zwierzęcia. Czarną strzałką zaznaczono śliniankę podżuchwową, niebieska strzałka wskazuje śliniankę podjęzykową.

Dwa miesiące od drugiej operacji pacjentka wróciła z nadal niezagojoną przetoką, penetrującą głębiej niż przed drugą operacją. W badaniu tomografii komputerowej (TK) z kontrastem uwidoczniono lewostronnie w okolicy podżuchwowej obszar niejednorodnej densyjności z obszarami płynowymi, o wymiarach 45 mm × 37 mm × 20 mm, a w jego masie obecność tworu o cechach ciała obcego, wysokiej densyjności i wymiarach 17 mm × 5 mm (ryc. 2).

Aby usunąć ciało obce, wykonano trzeci zabieg chirurgiczny. Podczas bardzo czasochłonnej rewizji całego obszaru szyi zlokalizowano fragment patyka o długości około 3 cm, ostrego na obu końcach (ryc. 3). Po usunięciu ciała obcego jama została pozostawiona otwarta do miejscowego leczenia i zapewnienia odpowiedniego drenażu. Po trzech tygodniach przetoka zamknęła się i nie zaobserwowano oznak nawrotu ropnia.

Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne, pies ułożony na grzbiecie. Na górze zdjęcia część dogłowowa zwierzęcia. Strzałka wskazuje znaleziony fragment patyka.

Omówienie

Etiologia torbieli ślinowych u psów jest często niejasna. Rzadko zdarza się, że ciała obce powodują mucocele poprzez zamknięcie lub uszkodzenie przewodów wyprowadzających ślinę (4). Torbiele ślinianek dzielą się na prawdziwe, wyścielone nabłonkiem, oraz torbiele rzekome (pseudotorbiele), otoczone włóknistą ziarniną. Pęknięcie gruczołu ślinowego lub jego przewodu prowadzi do wycieku śliny do otaczających tkanek, powodując powstanie pseudotorbieli śluzowej w wyniku zapalenia spowodowanego obecnością wolnej śliny w tkankach.

Ślina podąża drogą najmniejszego oporu. Zależnie od lokalizacji można wyróżnić mucocele szyjne i podjęzykowe oraz gardłowe bądź ich kombinacje. Torbiel szyjna występuje w głębszych strukturach przestrzeni międzyżuchwowej, kąta żuchwy lub górnej części szyi. Podjęzykowa pojawia się poniżej ujścia przewodów ślinowych podjęzykowych i żuchwowych. Torbiel gardłowa to nagromadzenie śliny w tkankach przylegających do gardła, a jarzmowa to nagromadzenie śliny poniżej gałki ocznej. U niektórych zwierząt mogą występować złożone mucocele, obejmujące dwa lub więcej typów.

Wyciek śliny drażni tkanki i powoduje zapalenie. Początkowo obrzęk może być twardy i bolesny, ale zazwyczaj zwierzę nie wykazuje objawów. Ziarnina tworzy się w odpowiedzi na zapalenie, zapobiegając dalszej migracji śliny.

Obrzęki w okolicy gruczołów ślinowych mogą być spowodowane różnymi stanami, takimi jak zapalenie gruczołów ślinowych, nowotwory gruczołów ślinowych, ropień szyjny czy obecność ciała obcego. Czasami trudno jest odróżnić torbiel od guzów i konieczne jest badanie histopatologiczne. Natomiast punkcja masy i badanie bakteriologiczne są pomocne w różnicowaniu torbieli od ropnia. Leczenie w większości przypadków obejmuje chirurgiczne usunięcie dotkniętego gruczołu oraz drenaż nagromadzonej śliny, aby złagodzić objawy i zapobiec powikłaniom.

Operacja torbieli oraz resekcji ślinianek wymaga dużej precyzji z uwagi na to, że ślinianka żuchwowa znajduje się między żyłą szczękową a językowo-twarzową. Podczas cięcia torebki gruczołu należy też uważać na przebiegającą w pobliżu gałąź szyjną nerwu twarzowego oraz nerwy trójdzielny i podjęzykowy. W przypadku dużych zmian, sięgających głęboko w kierunku kręgosłupa, bardzo ważne jest również staranne odpreparowanie nerwu błędnego.

Operacja może powodować powikłania, takie jak powstawanie surowiczaków, czyli nagromadzenia płynu surowiczego, które zazwyczaj wchłaniają się samoistnie, oraz zakażeń wymagających antybiotykoterapii. Może także dojść do nawrotów, jeśli usunięto niewystarczającą część gruczołu. Uszkodzenie wymienionych wyżej nerwów może prowadzić do zaburzeń neurologicznych, takich jak trudność w przełykaniu, opadanie wargi, zaburzenia ruchu języka. Po operacji mogą powstać blizny i zrosty, wpływające na funkcjonowanie okolicznych struktur.