11/07/2025
Współwystępowanie choroby nowotworowej z nadczynnością kory nadnerczy nie powinno dziwić, hiperkortyzolemia jest bowiem bardzo ważnym czynnikiem immunosupresyjnym. Z dermatologicznego punktu widzenia prowadzi ona również do zakażeń skóry, upośledzenia gojenia się ran i nużycy. Zespół Cushinga to endokrynopatia dająca u psów bardzo złożony obraz kliniczny, przy czym objawy dermatologiczne są zwykle dość charakterystyczne. W przypadkach współwystępowania innych chorób skóry rozpoznanie hiperadrenokortycyzmu może być jednak znacznie utrudnione.
Do gabinetu dermatologicznego zgłoszono psa, kastrowanego samca rasy maltańczyk w wieku 12 lat, o masie ciała 9 kg. Od dwóch lat właściciel obserwował wypadanie włosa oraz zwiększony apetyt, wielomocz i zwiększone pragnienie (bezpośrednio przed wizytą pies wypił 110 ml wody/kg m.c. w ciągu doby – zespół poliuria/polidypsja, inaczej zespół PU/PD), przy czym objawy te narastały. Głównym motywem konsultacji był jednak bardzo nasilony w ostatnim czasie łojotok, który nie reagował na szamponoterapię.
Badanie przedmiotowe ujawniło dobry stan ogólny, otyłość, przerzedzenie włosa na tułowiu, zwłaszcza w okolicy grzbietu oraz brzucha, przy czym pozostały włos był barwy lekko kremowej. Stwierdzono również przebarwienia skóry, łojotok oleisty oraz liczne zaskórniki (ryc. 1, 2) i guzki w postaci uszypułowanych brodawek, rozsiane na całym ciele (ryc. 3). Badanie zeskrobiny skóry dało wynik ujemny, preparat odciskowy barwiony metodą Diff-Quick wykluczył malasezjozę, a trichogram wykazał ponad 50% włosów w fazie telogenu. W badaniach krwi stwierdzono łagodną monocytozę oraz wzrost aktywności enzymów: dwukrotny ALT, trzykrotny AP i trzykrotny GLDH. W moczu zaobserwowano natomiast jedynie obecność białka (0,3 g/l). Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej ujawniło powiększenie i stłuszczenie wątroby oraz powiększenie lewego nadnercza, prawe zaś było nieosiągalne.
Ryc. 1. Okolica grzbietu – przerzedzenie włosa, pozostały włos jest wyraźnie tłusty (łojotok oleisty).
Ryc. 2. Okolica brzucha – przerzedzenie włosa, przebarwienie skóry oraz liczne zaskórniki.
Ryc. 3. Jeden z wielu guzków rozsianych na całym ciele.
Zaproponowano biopsję skóry, lecz właściciel nie wyraził na nią zgody. Wykonano test czynnościowy z ACTH – przed jego domięśniowym podaniem stężenie kortyzolu wynosiło < 2 µg/dl, a 60 minut potem – 21 µg/dl. Ograniczając się z przyczyn ekonomicznych tylko do tego testu i oznaczenia w nim tylko stężenia kortyzolu, ustalono niepewne rozpoznanie zespołu Cushinga i zdecydowano o doustnym zastosowaniu trilostanu w dawce 1 mg/kg masy ciała/dzień. Zalecono także szamponoterapię przeciwłojotokową dwa razy w tygodniu oraz stały kontakt z lekarzem kierującym.
Podczas wizyty kontrolnej po czterech tygodniach zaobserwowano jedynie nieznaczne złagodzenie łojotoku. W opinii właściciela zwiększony apetyt i zespół PU/PD ustąpiły w pierwszym tygodniu leczenia – dzienne spożycie wody wynosiło teraz około 80 ml/kg m.c. Zalecono kontynuowanie dotychczasowego leczenia.
Kolejna wizyta kontrolna po następnych 10 tygodniach wykazała mierny porost włosa w miejscach przerzedzeń oraz dalsze utrzymywanie się guzków i łojotoku oleistego. W znieczuleniu miejscowym z okolicy grzbietu pobrano wycinki skóry, w tym guzki, i utrwalono je w formalinie. Badanie histopatologiczne wykazało utkanie nowotworu niezłośliwego pochodzenia nabłonkowego wywodzącego się z tkanki gruczołowej gruczołów łojowych. Stwierdzono również liczne nacieki zapalne złożone głównie z limfocytów. Zmiany mikroskopowe obecne były w całości badanych wycinków. Ustalono rozpoznanie uogólnionego rozsianego gruczolaka łojowego. Oprócz dotychczasowego leczenia skierowanego na zespół Cushinga zalecono acytretynę w dawce 10 mg/psa raz dziennie. Dwa dni po rozpoczęciu leczenia właściciel zaobserwował u psa apatię oraz obniżenie apetytu i pragnienia, w związku z czym samodzielnie przerwał terapię tym lekiem. Od tego momentu pies pozostawał pod opieką lekarza kierującego.
W opisanym przypadku napotkano ograniczenia diagnostyczne podyktowane kosztami. Podczas pierwszej wizyty ustalono rozpoznanie zespołu Cushinga, lecz nie było ono pewne z uwagi na wykonanie jedynie przesiewowego testu stymulacji ACTH, który w dodatku dał wynik niejednoznaczny. Stężenie kortyzolu po stymulacji mieściło się w zakresie wątpliwym wynoszącym 18-22 µg/dl, co powinno być rozstrzygnięte z użyciem przynajmniej testu hamowania niskimi dawkami deksametazonu.
Przesłanki kliniczne skłaniające do rozpoznania zespołu Cushinga obejmowały takie objawy jak zwiększony apetyt, zespół PU/PD, uogólnione przerzedzenie włosa, przebarwienie skóry, zaskórniki oraz białkomocz. Nie było natomiast wielu zmian dermatologicznych dość typowych dla tej endokrynopatii, na przykład pseudosymetrycznych wyłysień, suchości i łamliwości włosów, ścieńczenia skóry i obniżenia jej elastyczności, rozszerzenia naczyń skórnych (telangiektazja) i zwapnień skóry. W przypadkach tej endokrynopatii obraz kliniczny często bywa jednak zmienny i niepełny (1, 2).
Natomiast, co jest bardzo nietypowe, stwierdzono łojotok oleisty. W przypadku nadczynności kory nadnerczy zwykle mamy do czynienia z łojotokiem suchym. W późniejszym czasie okazało się, że był on najprawdopodobniej wynikiem nadczynności zmienionych nowotworowo gruczołów łojowych. W innych przypadkach może on być jednak spowodowany pośrednio także zespołem Cushinga. W jego przebiegu dochodzi bowiem do immunosupresji i pojawienia się nużycy uogólnionej. Jeśli odpowiada za nią bytujący w gruczołach łojowych oraz ich przewodach wyprowadzających Demodex injai, notowany głównie u rasy shih tzu, może pojawić się właśnie łojotok oleisty (3, 4). Autor stwierdzał go u psów w przebiegu zarówno tej inwazji pasożytniczej, jak i hiperandrogenizmu (leydigioma). Brak ścieńczenia i utraty elastyczności skóry, typowych dla zespołu Cushinga, wynikających z jej zaniku, mógł być skutkiem pewnej kompensacji ze strony rozrostu nowotworowego skutkującego wzrostem grubości skóry i jej unaczynienia. W prezentowanym przypadku nie wystąpiły też dość charakterystyczne dla zespołu Cushinga objawy laboratoryjne: leukogram stresowy, znaczne podwyższenie aktywności fosfatazy zasadowej, hipostenuria czy białkomocz dużego stopnia.
Nowotwory wywodzące się z gruczołów łojowych stanowią około 1/3 guzów nabłonkowych skóry u psów. Chociaż mogą pojawiać się w dowolnej okolicy ciała, najczęściej lokalizują się na głowie (w tym na powiekach) oraz brzuchu i klatce piersiowej. Zwykle występują u starszych samic, a najczęściej chorują labradory. Wśród czynników predysponujących wymienia się wpływ środowiska (na przykład promieniowanie UV) oraz immunosupresję, która w omawianym przypadku mogła być obecna wskutek hiperkortyzolemii. Łagodny gruczolak łojowy stanowi aż 60% tych nowotworów i ma postać odgraniczonych guzków. U opisanego pacjenta zostały one oczywiście stwierdzone, lecz proces nowotworowy miał charakter rozsiany i uogólniony. Należy jeszcze raz podkreślić, że zmiany mikroskopowe były obecne w całości pobranych wycinków skóry, a łojotok oleisty miał charakter uogólniony. Warto tu dodać, że badanie histopatologiczne nie ujawniło zmian zanikowych znamiennych dla rozpoznanej endokrynopatii, lecz nie musiały one być już obecne, ponieważ wycinki pobrano dopiero po trzech miesiącach od zapoczątkowania leczenia trilostanem.
Leczenie gruczolaka łojowego z uwagi na charakter zmian i ich lokalizację obejmuje zwykle jego wycięcie, chociaż w niektórych przypadkach nie jest to konieczne. U omawianego pacjenta forma tego nowotworu była jednak nietypowa (5-7). W takim przypadku można zalecić, podobnie jak w innych łagodnych zmianach rozrostowych w obrębie skóry oraz zapaleniu gruczołów łojowych, leczenie ogólne z użyciem podawanych doustnie retinoidów (izotretynoina, etretynat, acytretyna). Niestety w prawie 1/3 takich przypadków dochodzi do pojawienia się działań niepożądanych będących przyczyną odstawienia leku (8-10).
Współwystępowanie u psa zespołu Cushinga i rozsianego uogólnionego gruczolaka łojowego daje bardzo skomplikowany obraz kliniczny. Hiperadrenokortycyzm może być ponadto skąpoobjawowy. W przypadkach niejasnych, jak ten opisywany, nie należy zwlekać z wykonaniem biopsji skóry, niezależnie od przesłanek, gdyż przy występowaniu zarówno zmian zanikowych, jak i rozrostowych jest ona złotym standardem diagnostycznym. Należy jednak pamiętać, że w przypadku zaniku skóry nie pozwala ona raczej na ustalenie rozpoznania przyczynowego.
Ryc. – Autor
