2. Przeprowadzenie przezżylnej kardiowersji elektrycznej (ang. transvenous electrical cardioversion, TVEC) – metody pierwotnie stworzonej na Uniwersytecie w Guelph, Ontario, a także opracowanej na Uniwersytecie w Gandawie w Belgii.
3. Niepodejmowanie leczenia arytmii i pozostawienie konia z migotaniem przedsionków.
Dr Reef twierdzi, że co do pierwszych dwóch metod nie istnieją żadne dane ani wyniki kontrolowanych badań, które wskazywałyby na wyższość którejś z nich. „Stosowaniu chinidyny towarzyszą pewne znane lekarzom zagrożenia, TVEC również wiąże się z ryzykiem”. A co z trzecią możliwością? Dr Reef mówi: „Wiele koni wykonujących pracę o małym natężeniu może dalej pracować z migotaniem przedsionków”.
Jak w takim razie ustalić, którą z metod powinno się zaproponować właścicielowi? Jeśli koń wykonuje intensywną pracę, na przykład bierze udział w wyścigach, WKKW, polo czy wyższych klasach zawodów w skokach przez przeszkody, musi mieć zapewnione bezpieczeństwo podczas startów przy względnie dużym natężeniu pracy układu sercowo-naczyniowego. „Lekarz weterynarii musi zdecydować się na kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną, ponieważ bez niej taki koń nie będzie w stanie pracować” – twierdzi dr Reef.
Poza tym istnieje jeszcze grupa koni, które – choć nie wykonują tak bardzo obciążającej pracy – nie są w stanie wykonywać jej bezpiecznie, jeśli mają migotanie przedsionków, z uwagi na nadmiernie zwiększoną częstotliwość pracy serca lub pojawianie się komorowych zaburzeń rytmu serca. „Ryzyko wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu serca zwiększa się przy bardzo szybkiej pracy serca” – mówi dr Reef. Taka sytuacja może doprowadzić do nagłej śmierci sercowej, aczkolwiek zdarza się to rzadko. Niemniej jednak ludzie nie powinni jeździć na takich koniach.
„Właściciel konia wykonującego pracę o małym natężeniu powinien zdecydować się na przeprowadzenie próby wysiłkowej, która określi, czy zwierzę może bezpiecznie tę pracę wykonywać” – mówi dr Reef. Twierdzi też, że w przypadkach gdy częstotliwość pracy serca konia jest wysoka lub pojawiają się komorowe zaburzenia rytmu, gdy koń pracuje z dużą intensywnością i bierze udział w zawodach, w których liczy się jego wydolność, bądź jeśli ma zostać wystawiony na sprzedaż lub właściciel po prostu chce zastosować rozwiązanie najlepsze dla zwierzęcia w dłuższej perspektywie, powinno się zdecydować na zlikwidowanie arytmii, nawet jeśli koń nie przejawia żadnych związanych z nią objawów klinicznych.
Kardiowersja farmakologiczna
Dr Reef twierdzi, że kardiowersja przy użyciu chinidyny – przy uważnym monitorowaniu konia i odpowiednim doświadczeniu lekarza weterynarii – jest względnie bezpieczna. Przy zastosowaniu kardiowersji farmakologicznej chinidyną koszty leczenia są mniej więcej o połowę niższe niż w przypadku TVEC.
„Każdy lek przeciwarytmiczny stosowany w celu przywrócenia rytmu zatokowego przy AF – najczęściej jest to chinidyna – może doprowadzić do nasilenia arytmii” – twierdzi dr Reef. Należy też pamiętać o innych działaniach niepożądanych, przeważnie ze strony przewodu pokarmowego.
W leczeniu migotania przedsionków od ponad 30 lat stosuje się siarczan chinidyny. Średnia dawka wynosi 22 mg/kg m.c. (10 g na konia o masie ciała 450 kg), podawane co dwie godziny do czasu uzyskania prawidłowego rytmu zatokowego, wystąpienia działań niepożądanych lub podania łącznie czterech dawek leku. Większość koni dobrze toleruje cztery dawki leku podawane co dwie godziny, po czym dochodzi u nich do przywrócenia rytmu zatokowego w ciągu dwóch godzin od podania ostatniej z nich. Tak więc po przeliczeniu dawek do czterokrotnego podania można spodziewać się, że powrót rytmu zatokowego nastąpi u konia w ciągu 8-10 godzin od rozpoczęcia leczenia.
W leczeniu AF u koni próbowano też stosować inne leki, ale mają one więcej działań niepożądanych i są mniej skuteczne niż chinidyna.
„W sporej liczbie prywatnych lecznic weterynaryjnych stosuje się chinidynę, ale w New Bolton Center monitorowanie pacjentów jest dużo dokładniejsze” – mówi Laura Faulkner, VMD, z New Bolton Center. – „Zakładamy koniom urządzenie do stałego monitorowania zapisu EKG w trakcie leczenia, a także przy wypisywaniu ich z ośrodka. Okresowo pobieramy też krew do oznaczenia stężenia chinidyny w osoczu, aby sprawdzić, czy stężenie leku mieści się w zakresie terapeutycznym, czy też przekracza go i zbliża do poziomu toksycznego. W tym drugim przypadku odpowiednio dostosowujemy leczenie. Dzięki tak dokładnemu monitorowaniu koni czujemy się dość pewnie w czasie wykonywania kardiowersji chinidyną”.
Dr Reef dodaje: „New Bolton Center to jedna z niewielu placówek, w których możliwe jest oznaczanie na bieżąco stężenia chinidyny w osoczu i wykorzystywanie tej informacji do jak najskuteczniejszego leczenia koni. Wyrównanie stężenia chinidyny w krwi i tkankach następuje bardzo szybko – w ciągu 30 minut. Jeśli u konia nie uda się przywrócić rytmu zatokowego początkowym leczeniem dawkami podawanymi co dwie godziny, ale pacjent dobrze je toleruje, kontynuujemy leczenie chinidyną, podając ją w odstępach równych okresowi półtrwania (tj. co sześć godzin), aby podtrzymać stałe stężenie leku w osoczu i tkankach. Takie postępowanie często jest skuteczne u koni z przewlekłym AF. Dzięki utrzymywaniu stałego stężenia leku w osoczu dajemy sercu czas na powrót do rytmu zatokowego”.
W prywatnych klinikach oraz ośrodkach, w których nie ma możliwości oznaczania stężenia chinidyny w osoczu, lekarze weterynarii stosują lek pulsacyjnie – podają kilka dawek chinidyny, następnie robią przerwę w leczeniu na noc, po czym powtarzają leczenie pulsacyjne następnego dnia rano. Przy takim działaniu istnieje większe ryzyko osiągnięcia przez lek stężeń toksycznych w tkankach i krwi konia, co przekłada się na większą liczbę działań niepożądanych.
Kardiowersja elektryczna
Leczenie chinidyną niektórych koni z AF wiąże się z większym ryzykiem i takie zwierzęta wymagają kardiowersji elektrycznej. „Chinidyna zastosowana u tych pacjentów zwiększa liczbę bodźców z migoczących przedsionków, przekazywanych do komór” – mówi dr Reef. – „W rezultacie częstotliwość pracy serca jest zdecydowanie za duża, co stwarza ryzyko wystąpienia innych zaburzeń rytmu serca”.
W prawidłowych warunkach spoczynkowe napięcie nerwu błędnego (czyli układu przywspółczulnego) u koni jest bardzo duże, co spowalnia przekaźnictwo bodźców w węźle AV. U bardzo pobudliwych lub nerwowych koni wpływ nerwu błędnego zostaje jednak zniesiony, przez co mają one zwiększoną spoczynkową częstotliwość pracy serca przy AF. Mogą u nich też występować komorowe zaburzenia rytmu wywołane wpływem układu współczulnego. Chinidyna zwiększa przekaźnictwo w węźle AV, co może doprowadzić do niebezpiecznego zwiększenia częstotliwości pracy serca u niektórych koni. Z tego względu nerwowe, pobudliwe konie lub te, u których występują komorowe zaburzenia rytmu serca, są idealnymi kandydatami do przeprowadzenia kardiowersji elektrycznej.
„TVEC stosuje się u koni dlatego, że przyłożenie zewnętrznych elektrod do defibrylacji na klatce piersiowej, tak jak się to robi w medycynie człowieka, nie jest skuteczne” – mówi dr Reef. TVEC polega na wprowadzeniu do serca dwóch elektrod przez dwa niezależne cewniki założone do żyły szyjnej zewnętrznej. Jedną z elektrod kieruje się do lewego odgałęzienia tętnicy płucnej, aby znajdowała się nad lewym przedsionkiem, a drugą wprowadza się do prawego przedsionka.
„Zasada TVEC jest następująca: trzeba przeprowadzić impuls elektryczny przez migoczące przedsionki, aby przywrócić rytm zatokowy” – wyjaśnia dr Reef. Cewniki należy dokładnie rozmieścić. Wprowadza się je pod kontrolą echokardiograficzną, wykonuje się też zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, potwierdzające ich prawidłowe położenie.
Czas potrzebny na założenie cewników, podanie środków do znieczulenia ogólnego, wykonanie TVEC i wybudzenie pacjenta ze znieczulenia różni się w zależności od ośrodka wykonującego zabieg – mówi dr Reef. „Ramy czasowe są mniejsze niż przy leczeniu chinidyną, aczkolwiek więcej osób jest zaangażowanych w leczenie”. Do wykonania zabiegu niezbędne jest zarówno doświadczenie, jak i specjalistyczna aparatura, na przykład odpowiedni defibrylator. Dlatego zabiegi TVEC przeprowadzają tylko specjalistyczne ośrodki, takie jak szpitale przynależne do ośrodków dydaktycznych i wyspecjalizowane kliniki dla koni. Konieczność zastosowania specjalistycznego sprzętu oraz zaangażowanie większej liczby osób zwiększają koszty TVEC w porównaniu z kardiowersją farmakologiczną.
