29/03/2019
Hilal Dogan
Mike Barletta, Tasha McNerney i Ori Scislowicz, wykładowcy na kongresach dvm360, przedstawiają z szerokiej perspektywy zagadnienie miejscowych znieczuleń okołonerwowych w praktyce weterynaryjnej w celu optymalizacji ich skuteczności.
Zawsze z jakichś powodów bałam się wykonywać znieczulenia regionalne – prawdopodobnie dlatego, że nigdy nie czułam się przy tym wystarczająco pewnie. W związku z tym w swojej praktyce zazwyczaj nie brałam ich pod uwagę, dopóki ktoś inny nie powiedział: „Możemy wykonać znieczulenie miejscowe”. Wtedy przychodziła refleksja – „Czemu nie? Dlaczego wcześniej o tym nie pomyślałam?”.
Uświadomienie sobie znaczącego braku wiedzy na temat znieczuleń regionalnych skłoniło mnie do wzięcia udziału w wykładzie „Znieczulenie regionalne – minimalizowanie bólu, maksymalizowanie zysków i skuteczności” podczas ostatniej konferencji Fetch dvm360. Była to sesja poświęcona różnym aspektom tego tematu – od szczegółów praktyki klinicznej (prowadzone przez Mike’a Barletta), poprzez spojrzenie na praktykę od strony biznesowej (prowadzone przez Ori Scislowicz) aż po motywowanie i szkolenie zespołu (prowadzone przez Tashę McNerney).
Oto kilka moich głównych wniosków – nie mogę doczekać się ich zastosowania w lecznicy!
Mówiąc prosto, znieczulenie okołonerwowe polega na dostarczeniu miejscowego anestetyku w pobliże kluczowego nerwu za pomocą iniekcji – mówi dr Mike Barletta, który omawiał zagadnienia farmakologiczne znieczuleń okołonerwowych podczas swojego wykładu podczas sesji Fetch dvm360.
Mechanizm działania tych leków polega na zamknięciu kanałów sodowych w komórce nerwowej, co skutecznie blokuje różne typy włókien nerwowych, takich jak A lub C. Włókna nerwowe A są odpowiedzialne za przewodzenie nagłych, ostrych i miejscowych impulsów bólowych, podczas gdy włókna C przewodzą wolno powstające impulsy o długim działaniu i niesprecyzowanym umiejscowieniu.
Miejscowe anestetyki dzielą się na dwie klasy – aminoamidy i aminoestry. Oto kilka najczęściej stosowanych środków:
Aminoamidy:
Aminoestry:
Jak najłatwiej zapamiętać ten podział? Jeśli lek zawiera w nazwie dwie litery „i” (lub w języku polskim „i” oraz „y” – przyp. red.), najczęściej należy do klasy aminoamidów (której nazwa też zawiera dwa „i”), jeśli natomiast ma tylko jedno „i”, należy do aminoestrów. Nie działa to jednak w każdym przypadku, należy więc ostrożnie stosować tę zasadę.
Jak mówi dr Barletta, zastosowanie znieczulenia okołojądrowego sprawi, że kastracje przebiegną znacznie sprawniej. Ponadto pomoże to zmniejszyć zastosowanie leków ogólnych.
Spróbowałam raz tej metody i spotkałam się z tak dużym krwawieniem, że postanowiłam nigdy więcej tego nie stosować, ponieważ byłam przekonana, że to lidokaina spowodowała u tego psa krwawienie godne co najmniej hemofilii. Skończyło się to wysłaniem pacjenta na oddział stanów nagłych w celu obserwacji. Nigdy więcej nie użyłam znieczulenia okołojądrowego.
Dopiero potem zrozumiałam, co zrobiłam źle. Mój błąd? Podałam lidokainę w miejscu cięcia po rozpoczęciu zabiegu, ciesząc się, że wyświadczam psu przysługę. Według specjalistów z Fetch dvm360 zdecydowanie lepiej jest użyć lidokainy przed rozpoczęciem zabiegu, wykonując iniekcję dojądrowo, a nie dopiero po wyciągnięciu jądra z worka mosznowego!
Tasha McNerney twierdzi, że technicy weterynaryjni mogą i powinni wykonywać znieczulenia okołonerwowe w praktyce weterynaryjnej. Stwierdziła, że najlepszym sposobem nauki są krótkie warsztaty praktyczne.
Z jej doświadczenia wynika, że znieczulenia okołonerwowe są najczęściej używane w stomatologii – szczególnie znieczulenie nerwu żuchwowego i szczękowego. Jej ulubionym lekiem stosowanych w takich przypadkach jest bupiwakaina.
Inne często stosowane znieczulenia nerwów:
Przy znieczuleniu krzyżowo-ogonowym stosowanym przy niedrożności cewki moczowej u kotów podaje się za pomocą 1,5-centymetrowej igły bupiwakainę do miejsca ruchomości ogona i czeka 60-90 sekund. Lek oddziałuje na ogon, srom, prącie i krocze. I nie, zwierzęta nie oddają nagle kału po podaniu takiego znieczulenia.
McNerney szybko przekonała mnie do zastosowania tej metody przy kolejnym pacjencie z niedrożnością cewki moczowej, gdy będę miała trudności z kateteryzacją. „Zamiast trudzić się z wprowadzaniem kateteru przez prącie aż do momentu kiedy nastąpi obrzęk i krwawienie, lepiej wykonać znieczulenie krzyżowo-ogonowe, a prącie samo się wysunie” – mówi.
Lidokaina powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i może spowodować zwiększone krwawienie. Jeżeli jednak zostanie użyta prawidłowo, sprawi, że kastracja przebiegnie znacznie sprawniej, i ograniczy czucie bólu u pacjenta. Nie musisz w takim wypadku stosować leków o długim czasie działania, na przykład bupiwakainy – większość anestetyku miejscowego wyląduje w koszu, gdy tylko usuniesz jądra, mówi dr McNerney.
Znieczulenia krzyżowo-ogonowe zdecydowanie ułatwią ci życie w przypadkach niedrożności cewki moczowej u samców, amputacji ogona i właściwie przy każdym zabiegu wykonywanym w okolicy układu moczowo-płciowego i krocza. Zdaniem dr. Barletty urok tego znieczulenia jest porównywalny ze znieczuleniem nadoponowym, gdy twój pacjent może chodzić od razu po wykonaniu zabiegu.
Znieczulanie nerwów ma wiele zalet również z punktu widzenia zarządzania i marketingu w praktyce weterynaryjnej – mówi Ori Scislowicz. Oto powody:
Ori Scislowicz podsumowuje, że dzięki znieczuleniom okołonerwowym będziesz mieć szczęśliwszych i bardziej doświadczonych pracowników, a twoi pacjenci – większy komfort.
Jak przekonałam się na własnej skórze, stosując lidokainę po sterylizacji, istnieją pewne rzeczy, których nie należy robić przy miejscowym znieczulaniu nerwów. Oto kilka z nich:
1. Nie należy łączyć dwóch leków znieczulających. Na przykład nie mieszaj bupiwakainy z lidokainą w nadziei, że uzyskasz znieczulenie o pośrednim początku działania i długości jego efektu. Jak mówi dr Barletta, to po prostu tak nie działa. Kończy się to znieczuleniem o parametrach gdzieś pośrodku obu leków, ale bez zalet żadnego z nich. Jeśli to konieczne, lepiej użyć leków jednego po drugim – na początku lek szybko działający, a potem długo działający, na przykład na koniec zabiegu w celu uzyskania pozabiegowego działania przeciwbólowego.
2. Nie należy używać epinefryny zmieszanej z anestetykiem miejscowym w obwodowych okolicach ciała. Nie stosuj na przykład epinefryny w okolicy ogona lub uszu, ponieważ powoduje ona zwężenie naczyń krwionośnych. Może to prowadzić do martwicy niedokrwiennej tego miejsca ze względu na odcięcie dopływu krwi przez długi czas.