14/06/2018
Kim A. Selting
Z uwagi na występowanie wysokiego odsetka wznów miejscowych, pomimo wydawałoby się radykalnego wycięcia zmiany, leczenie mięsaków tkanek miękkich może okazać się frustrujące. Zazwyczaj onkolog kliniczny pośredniczy pomiędzy chirurgiem i lekarzem zajmującym się radiologią onkologiczną i musi określić, co zostało wykonane w czasie zabiegu chirurgicznego, by można było tak zaplanować radioterapię, aby uzyskać wyleczenie miejscowe nowotworu. Poniżej podano kilka wskazówek dotyczących leczenia mięsaków tkanek miękkich, które pomogą w zapobieganiu rozsiewowi komórek nowotworowych w tkankach w okresie okołooperacyjnym i pozwolą zwiększyć szansę na skuteczną radioterapię uzupełniającą.
Aby radykalnie usunąć nowotwór, wielu lekarzy praktyków wykonuje rozległe wycięcie guza, prowadzące do powstania znacznych pustych przestrzeni pod skórą, a następnie stosuje dreny, aby pomóc w zagojeniu się tego obszaru, bądź też umieszcza dreny w ranie w okresie pooperacyjnym, kiedy dochodzi do miejscowego nagromadzenia się wysięku surowiczego. Problem związany z takim postępowaniem polega na tym, że droga drenażu może stanowić jednocześnie drogę rozsiewu komórek nowotworowych, a ponadto, kiedy zostanie podjęta decyzja o rozpoczęciu radioterapii pooperacyjnej, odtworzenie przebiegu drenu w tkankach może okazać się niezwykle trudne. Jeżeli nawet uda się odnaleźć drogę drenażu, obszar objęty napromienianiem jest zazwyczaj zdecydowanie większy. Poza tym gromadzący się wysięk surowiczy może oddzielać powierzchnie powięzi od okolicznych tkanek, co również prowadzi do powstania dróg migracji komórek nowotworowych i przyczynia się do nawrotów.
Zamiast zakładania drenów w ranie operacyjnej bezpośrednio po wycięciu guza lub dopiero w przypadku powstania wysięku surowiczego, należy przekazać lekarzowi zajmującemu się radioterapią informację o tym, że doszło do rozwoju takiego wysięku surowiczego w operowanej okolicy, i określić jego zasięg. Trzeba także umożliwić jego resorpcję, stosując ciepłe okłady, a nie dreny. Zarówno dla onkologa klinicznego, jak i radiologa onkologicznego zasadnicze znaczenie ma dokładne poznanie rozległości wykonanego zabiegu wycięcia guza, gdyż umożliwia to właściwe zaplanowanie radioterapii. Jeżeli jest to możliwe, pomocnym postępowaniem jest założenie zacisków naczyniowych w najbardziej skrajnych miejscach wykonywanych cięć tkanek miękkich, co pozwoli radiologowi onkologicznemu na późniejsze odtworzenie przeprowadzonego zabiegu chirurgicznego, a przez to objęcie napromienianiem wszystkich tkanek narażonych na kontakt z komórkami nowotworowymi.
Jeżeli w czasie operacji usuwa się jednocześnie mnogie guzy lub gdy u danego pacjenta podczas jednego znieczulenia ogólnego będzie wykonywanych kilka zabiegów chirurgicznych, ważne jest, aby przed przystąpieniem do operacji określić charakter poszczególnych zmian, a podczas usuwania nowotworu złośliwego stosować tylko jeden zestaw narzędzi chirurgicznych, tak aby uniemożliwić wszczepienie komórek nowotworowych w tkanki położone w innych okolicach ciała. Jeżeli w trakcie zabiegu nie jest znany typ usuwanego nowotworu, rozsądnym postępowaniem jest zmiana narzędzi chirurgicznych, w tym również rękawiczek jednorazowych, pomiędzy poszczególnymi wykonywanymi zabiegami.
Trzeba pamiętać, że po usunięciu guza, w czasie zamykania brzegów rany operacyjnej, może czasami powstać nadmierne napięcie tkanek, które jest przyczyną jej powolnego gojenia się. Ponadto tak zszyta rana jest znacznie bardziej narażona na rozejście się jej brzegów po rozpoczęciu radioterapii. Jeżeli jest to możliwe, należy unikać wytworzenia nadmiernego napięcia w linii szwów.
Jeżeli właściciel zwierzęcia rozważa wdrożenie radioterapii, na przykład w przypadku nowotworu zlokalizowanego na kończynie, to podczas zamykania rany chirurgicznej powstałej po usunięciu mięsaka nigdy nie należy wykonywać nacięć odbarczających. Każde nacięcie odbarczające należy traktować jako prawdopodobną drogę rozsiewu komórek nowotworowych, szczególnie jeżeli do jego wykonania używa się tych samych narzędzi co do usunięcia nowotworu.
Jeżeli planuje się trudny pod względem technicznym zabieg usunięcia mięsaka tkanek miękkich, pomocna może okazać się konsultacja z onkologiem lub chirurgiem onkologicznym, aby zminimalizować efekty uboczne tego zabiegu dla tkanek prawidłowych. Konsultacja ta pozwoli tak zaplanować wycięcie nowotworu, aby potem, gdy zaistnieje taka potrzeba, rana i jej okolica mogły być poddane radioterapii. Istotną decyzją jest wybór pomiędzy wykonaniem cięcia pionowego i poziomego. Zależy on od okolicy ciała, w której znajduje się guz. Dzięki właściwemu zaplanowaniu zabiegu resekcji guza można wyraźnie zwiększyć szansę pacjenta na powodzenie dalszego leczenia. Kiedy kieruje się pacjenta na radioterapię uzupełniającą, należy zawsze dokładnie opisać sposób wykonania zabiegu usunięcia guza.
Kiedy guz zostanie już usunięty, jego marginesy należy pozostawić w całości, aby patolog mógł określić doszczętność wycięcia nowotworu. Wiele guzów, które usunięto z czystym onkologicznie marginesem, nie ulega wznowie. W przypadku usunięcia guza bez pełnego marginesu zdrowych tkanek, należy rozpocząć radioterapię. Idealnym postępowaniem jest zaznaczenie, na przykład za pomocą nici chirurgicznych lub tuszu kreślarskiego, miejsc cięcia. Z guza o dużych rozmiarach nie należy wycinać i przesyłać do laboratorium histopatologicznego tylko niewielkich fragmentów. Jeżeli zmiany nie można przesłać w całości, należy przekazać guz oraz wycinki okolicznych tkanek pochodzące z tych miejsc, w których cięcie przeprowadzono najbliżej tkanek prawidłowych.
Veterinary Medicine • Vol 106, No 1, January 2011, p. 22
Kim A. Selting, DVM, MS, DACVIM (onkologia)
Department of Veterinary Medicine and Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Missouri Columbia, MO 65211
