Dlaczego liczba zwierząt z problemami nefrologicznymi w naszej praktyce weterynaryjnej jest coraz większa? Czy nasi pacjenci chorują częściej niż kilka lat temu? A może świadomość opiekunów jest wyższa? Całkiem niedawno większość pacjentów trafiających do nas z objawami niewydolności nerek znajdowała się już w stadium III lub częściej IV przewlekłej niewydolności nerek. Obecnie to się zmienia i coraz większy procent pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zjawia się u nas w pierwszych dwóch stadiach niewydolności. Daje nam to szersze możliwości terapeutyczne oraz lepsze rokowanie długoterminowe dla chorego zwierzęcia.
Artykuły prezentowane w sympozjum pokazują, jak zróżnicować ostrą niewydolność nerek od przewlekłej choroby nerek, jakich metod diagnostycznych (szczególnie testów laboratoryjnych) użyć, by rozpoznać, z jakim procesem chorobowym mamy do czynienia. Szybka diagnoza zwiększa szanse przeżycia pacjenta z ostrym uszkodzeniem nerek oraz zmniejsza możliwość występowania powikłań.
Ostra niewydolność nerek jest stanem nagłym, spowodowanym najczęściej niedokrwieniem lub działaniem czynników toksycznych, i wymaga szybkiego rozpoznania przyczyn choroby oraz intensywnego leczenia.
Objawy przewlekłej choroby nerek narastają stopniowo, a mechanizmy kompensacyjne mogą je łagodzić, dlatego tak istotne w rozpoznaniu są wywiad oraz badanie kliniczne. Z wywiadu możemy uzyskać informację o stopniowo pogarszającym się apetycie zwierzęcia, objawach wzmożonego pragnienia czy utracie masy ciała. Badanie kliniczne dostarcza nam informacji na temat wielkości i kształtu nerek oraz objawów mocznicy, takich jak pogorszenie okrywy włosowej, utrata masy mięśniowej czy nadżerki w jamie ustnej. Badania laboratoryjne i obrazowe z reguły wystarczają do ustalenia prawidłowego rozpoznania.
Badania laboratoryjne pozwalają nie tylko na rozpoznanie istniejącej choroby nerek, ale również na zróżnicowanie ostrej niewydolności od przewlekłego uszkodzenia nerek czy kłębuszkowego zapalenia nerek. Diagnostyka laboratoryjna jest również pomocna przy kontroli skuteczności leczenia.
Nerki zajmują się wytwarzaniem i wydalaniem moczu, usuwając w ten sposób z organizmu zbędne, toksyczne produkty przemiany materii oraz nadmiar wody. Są odpowiedzialne za utrzymanie stałej objętości oraz odpowiedniego składu płynów wewnątrzustrojowych. Biorą udział w regulacji gospodarki wapniowo-fosforowej i kwasowo-zasadowej. Produkują również hormony regulujące ciśnienie krwi (angiotensynę) oraz pobudzające szpik do produkcji krwinek czerwonych (erytropoetynę).
Uszkodzenie i niewydolność nerek prowadzą do zaburzeń czynności całego organizmu, jego zatrucia i wielu groźnych chorób, m.in. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń układu nerwowego, zaburzeń uwapnienia kości, niedokrwistości, kwasicy metabolicznej.
Oceniając czynność nerek, powinno się wykonać pełne badanie morfologiczne i biochemiczne krwi oraz badanie moczu. Należy pamiętać, że azotemia może występować przy różnych procesach chorobowych toczących się w organizmie (np. zapaleniu trzustki, stanach katabolicznych prowadzących do rozpadu białek organizmu czy krwawieniu do przewodu pokarmowego). Na podstawie tylko podwyższonych parametrów mocznika i kreatyniny nie możemy mówić o niewydolności nerek. Zawsze powinniśmy poszukać przyczyny azotemii i starać się leczyć chorobę podstawową. Bardzo istotną sprawą podjętą w artykule o testach laboratoryjnych jest metodyka badań. W zależności od aparatu i metody, którą oznaczenie jest wykonywane, wyniki mogą się różnić między sobą, dlatego też przy kontroli leczenia tak ważne jest wykonywanie badania w tych samych laboratoriach, a w interpretacji wyników kierowanie się zakresem wartości referencyjnych dla danego aparatu.
Jak wcześniej wspomniałam, nerki regulują gospodarkę wodno-elektrolitową, jak również kwasowo-zasadową organizmu. Kontrola elektrolitów w surowicy, głównie potasu, ma bardzo duże znaczenie, szczególnie u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek. Szybki wzrost stężenia potasu przy skąpomoczu bądź bezmoczu może doprowadzić do zaburzeń rytmu serca i śmierci zwierzęcia. Wykonanie jonogramu oraz badanie równowagi kwasowo-zasadowej pomaga w doborze odpowiednich wlewów do płynoterapii.
Gospodarka wapniowo-fosforanowa jest regulowana przez parathormon, kalcytriol oraz kalcytoninę. Narządem biorącym udział w tej regulacji są m.in. nerki. W przewlekłym uszkodzeniu nerek dochodzi do zmniejszonego wydalania nerkowego fosforu. Długotrwale utrzymująca się hiperfosfatemia może doprowadzić do wtórnej nadczynności przytarczyc, osteodystrofii i mineralizacji tkanek miękkich. Ryzyko mineralizacji tkanek zachodzi, gdy iloczyn stężenia wapnia i fosforu przekracza 50.
Badanie morfologiczne krwi jest bardzo pomocne przy różnicowaniu niewydolności nerek. U zwierząt z długotrwałym procesem chorobowym dochodzi do rozwoju niedokrwistości nieregeneratywnej, normobarwliwej. Patogeneza niedokrwistości jest wieloczynnikowa, a na jej rozwój wpływa m.in. zmniejszone wydzielanie erytropoetyny przez nerki, niedobór żelaza, przewlekłe krwawienia do przewodu pokarmowego oraz toksyny mocznicowe, skracające czas przeżycia erytrocytów. Artykuł Chalhouba i Langston na temat leczenia niedokrwistości towarzyszącej przewlekłej chorobie nerek bardzo dokładnie opisuje możliwości terapeutyczne oraz monitorowanie pacjenta leczonego darbepoetyną lub erytropoetyną. Autorzy opisują nie tylko, w jaki sposób dochodzi do rozwoju niedokrwistości, ale również podają algorytmy postępowania przy utrzymującej się anemii po zastosowaniu darbepoetyny. Bardzo pomocne w praktyce lekarza weterynarii mogą okazać się schematy monitorowania pacjenta oraz możliwości minimalizowania strat krwi przez stosowanie odpowiednich leków albo pediatrycznych probówek. Coraz więcej opiekunów zwierząt w Polsce decyduje się na leczenie niedokrwistości erytropoetyną bądź jej analogami. Autorzy artykułu zwrócili uwagę na żelazo, którego niedobór może nasilać niedokrwistość, a w trakcie leczenia niedokrwistości być przyczyną nieodpowiedniej reakcji na leczenie środkami pobudzającymi erytropoezę.
W diagnostyce chorób nerek nie można zapomnieć o badaniu moczu. Jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych czy zmian we krwi może dochodzić do zmian w badaniu fizykochemicznym moczu oraz pojawienia się osadu aktywnego. Przy analizie wyniku badania moczu trzeba uwzględnić sposób pobrania moczu, jego przechowywania oraz czas, jaki upłynął od pobrania do wykonania badania. Wynik badania moczu może zostać zafałszowany przez wiele czynników. Niektóre leki (glikokortykosteroidy, leki moczopędne, przeciwdrgawkowe oraz płyny podawane pozajelitowo), złe przechowywanie moczu (zbyt długi czas między pobraniem moczu a badaniem, przechowywanie moczu w nieodpowiedniej temperaturze) czy błędy laboratoryjne mogą mieć wpływ na wynik badania. Bardzo czułym testem jest pomiar ciężaru właściwego moczu. Ciężar właściwy powinno się badać za pomocą refraktometru lub urometru, ponieważ testy paskowe dają często wyniki fałszywe. Ciężar właściwy moczu przy współwystępującej azotemii może ułatwić lokalizację przyczyny azotemii, która może być przednerkowa, nerkowa czy zanerkowa.
Kolejnym bardzo ważnym badaniem mającym wpływ na określenie stopnia uszkodzenia nerek jest oznaczenie zawartości białka w moczu. Białkomocz może być fizjologiczny (gorączka, stres) albo patologiczny różnego pochodzenia (przednerkowy, nerkowy i zanerkowy). W celu określenia stopnia utraty białka i monitorowania leczenia chorób nerek przebiegających z białkomoczem powinno się wykonywać badania ilościowe, mierząc dobową utratę białka z moczem. Niestety bez odpowiedniej klatki metabolicznej dobowa zbiórka moczu w warunkach domowych jest bardzo trudna, dlatego alternatywą dla badania 24-godzinnej utraty białka z moczem jest test UPC (stosunek białka do kreatyniny). W laboratorium przy Katedrze Chorób Wewnętrznych z Kliniką, UPC jest rutynowo oznaczany u wszystkich pacjentów, u których stężenie białka jest wyższe niż 100 mg/ /dl. Przy ocenie stopnia białkomoczu trzeba również zwrócić uwagę na ciężar właściwy moczu oraz obecność elementów morfotycznych. Białkomocz przy obecności dużej ilości krwinek białych lub czerwonych w moczu może być pochodzenia zanerkowego.
W różnicowaniu chorób nerek pomocne są również badania obrazowe. Radiografia służy głównie do określenia wielkości i kształtu nerek oraz uwidocznienia w nich mineralizacji. W urologii częściej wykorzystuje się radiografię kontrastową niż przeglądową. Badanie ultrasonograficzne natomiast pozwala na określenie nie tylko wielkości i kształtu narządu, ale również jego wnętrza (obecność torbieli, poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego czy określenie zmian echogeniczności narządu).
Połączenie badań klinicznych z diagnostyką laboratoryjną oraz obrazową może dostarczyć bardzo dużo informacji o istniejącej chorobie nerek oraz wskazywać na wywołujące ją przyczyny. Artykuły sympozjum w przystępny sposób opisują, w jaki sposób różnicować ostre uszkodzenie nerek od przewlekłej choroby nerek, oraz prezentują testy laboratoryjne wykorzystywane w nefrologii.
