W jakim stadium zaburzenia czynności nerek niskie stężenie erytropoetyny wywołuje niedokrwistość? Czy musi dojść do uszkodzenia nerek? Czy niedokrwistość ta wynika z niskiego stężenia erytropoetyny, czy też z czegoś jeszcze? Czy – jeżeli nie ma się pewności – można empirycznie podać taki lek jak epoetyna alfa (Epogen – Amgen)?
Tradycyjnie uważa się, że u psów i kotów niedokrwistość rozwija się zwykle w późniejszych stadiach przewlekłej choroby nerek, gdy występuje azotemia.1,2 Termin „przewlekłe zaburzenie czynności nerek” (ang. chronic kidney insufficiency) stosowany jest w weterynarii u zwierząt, u których w badaniu moczu stwierdza się trwałą izostenurię (ciężar właściwy moczu równy ciężarowi właściwemu odbiałczonego osocza – przyp. red.), ale nie występuje azotemia. U takich pacjentów zazwyczaj nie spodziewam się niedokrwistości. Niezagęszczanie moczu może wyprzedzać rozwój azotemii, ponieważ ma miejsce po ustaniu czynności dwóch trzecich nefronów. Azotemia zaś nie pojawi się dopóty, dopóki nie przestanie działać trzy czwarte nefronów.
Jeżeli u pacjenta z zaburzeniem czynności nerek występuje niedokrwistość nieregeneratywna, staram się szukać innych jej przyczyn. Jedynym sposobem potwierdzenia, że niedokrwistość wynika z upośledzonego wytwarzania erytropoetyny, jest oznaczenie jej stężenia, ale takiego badania nie wykonuje żadne komercyjne laboratorium weterynaryjne na terenie USA.
Trzeba pamiętać, że u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek na niedokrwistość może składać się wiele przyczyn. Może ona wynikać z utraty krwi przez przewód pokarmowy, związanej z mocznicowym zapaleniem żołądka, jak również z nieprawidłowego żywienia czy też ze skrócenia czasu przeżycia erytrocytów.3 Dodatkowymi wskazówkami mogą być oznaki sugerujące obecność krwi w kale (smolisty kał), świadczące o niedoborze żelaza lub hemolizie. Istotne znaczenie u takich pacjentów ma rozpoznanie przyczyn niedokrwistości innych niż niedobór erytropoetyny i ich odpowiednie leczenie (np. podawanie leków osłaniających błonę śluzową żołądka, inhibitorów pompy protonowej, preparatów żelaza, witamin z grupy B).
Chociaż u psów i kotów z niedokrwistością towarzyszącą przewlekłej chorobie nerek podanie erytropoetyny może skutecznie zwiększyć liczebność erytrocytów, nie odbywa się to bez niepożądanych objawów ubocznych, dlatego ważny jest właściwy dobór pacjentów do takiego leczenia. Głównym problemem przy stosowaniu leków pobudzających erytropoezę jest możliwość powstawania autoprzeciwciał, które prowadzą do niedokrwistości tła immunologicznego. Uważa się, że nowsze preparaty dopuszczone do stosowania u ludzi, jak darbepoetyna alfa (Aranesp – Amgen), mają słabsze właściwości antygenowe z powodu odmiennej budowy cząsteczkowej. Ta zmniejszona antygenowość musi być jeszcze ostatecznie udokumentowana, ale wstępne informacje są na tyle obiecujące, że w opisywanych przypadkach sięgam po ten lek w pierwszej kolejności.
Sprawą dyskusyjną jest to, kiedy należy rozpocząć leczenie. Większość praktykujących lekarzy za sygnał do rozpoczęcia terapii przyjmuje obniżenie się wartości hematokrytu poniżej 0,20 l/l (20%), ale może się to zmieniać w zależności od konkretnego przypadku. Jednak wyniki ostatnich badań sugerują, że wcześniejsza interwencja jest korzystniejsza i skutkuje lepszym rokowaniem.4
Veterinary Medicine • Vol 106, No 8, August 2011, p. 384
Jennifer L. Garcia, DVM, DACVIM
Konsultant z zakresu chorób wewnętrznych, Houston, Texas
