Te podstawowe algorytmy pomogą lekarzowi w diagnostyce nowotworów. Ułatwią też podjęcie wspólnie z właścicielem decyzji dotyczącej odpowiedniego sposobu postępowania – mającego na celu wyleczenie zwierzęcia, przedłużenie życia bądź poprawę jego jakości.

Chirurgia, radioterapia i chemioterapia – podstawowe metody leczenia nowotworów u małych zwierząt – mogą zapewnić znaczne korzyści pacjentom. Przy nierozważnym stosowaniu bywają jednak również przyczyną znaczących powikłań. Oto dwa kluczowe pytania, które musisz sobie zadać: „Jakie korzyści może przynieść pacjentowi leczenie nowotworu?” oraz „Jaka moim zdaniem jest szansa, że pacjent odczuje te korzyści?”.

Na co liczymy?

Aby odpowiedzieć na pierwsze pytanie, przyjrzyjmy się trzem podstawowym sposobom, na które pacjenci z nowotworem odnoszą korzyści z terapii:

1. Zwierzę z nowotworem zostaje wyleczone.

2. Życie zwierzęcia ulega wydłużeniu mimo braku wyzdrowienia, przy czym jakość życia jest niezmieniona lub lepsza.

3. Jakość życia zwierzęcia jest lepsza przy braku wyzdrowienia bądź wydłużenia życia.

Aby uzyskać wyleczenie pacjentów z zaawansowanym nowotworem, konieczna jest zwykle agresywna terapia. Przy takim postępowaniu ryzyko wystąpienia związanych z nim powikłań jest na ogół znaczące. Z kolei paliatywne metody leczenia, jeśli są odpowiednio stosowane, poprawiają jakość życia i również mogą je wydłużyć. Należy zaznaczyć, że użycie terminu „paliatywny” nie jest równoznaczne z opieką hospicyjną nad nieuleczalnie chorym pacjentem. Jako leczenie paliatywne mogą być zastosowane: radioterapia, chemioterapia, a nawet chirurgia. Jednakże w odróżnieniu od ich wykorzystania w agresywnych metodach leczenia, celem terapii paliatywnej jest zminimalizowanie ryzyka powikłań związanych z leczeniem. Siłą rzeczy odbywa się to kosztem szans na wyleczenie pacjenta lub wydłużenie jego życia.

Czy to może się zdarzyć?

Pełna odpowiedź na pytanie, czy pacjent odniesie korzyści z leczenia, wymaga przeprowadzenia odpowiedniego procesu diagnostycznego i określenia stadium choroby u pacjentów z nowotworem (ryc. 1).

Ryc. 1. Algorytm podejmowania decyzji przy pobieraniu próbek z guzów metodą biopsji. Celem biopsji jest uzyskanie potwierdzenia histopatologicznego typu nowotworu i – jeżeli to możliwe – określenie stopnia jego złośliwości. Głównym celem tego procesu decyzyjnego jest ustalenie, czy przy danym nowotworze bardziej odpowiednia jest biopsja nacinająca, czy wycinająca (patrz ryc. 2 i 3). Zauważ, że biopsja nacinająca może być użyteczna również przy nowotworach możliwych do usunięcia z szerokim marginesem. Dzięki uzyskanym za jej pomocą informacjom o biologicznym stopniu złośliwości nowotworu właściciel może być bardziej skłonny do zaakceptowania twoich zaleceń dotyczących przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego prowadzącego do wyleczenia.

• Guz rozpoznany cytologicznie. Ryc. 1 obrazuje początkowy proces podejmowania decyzji w przypadku pacjenta z niedawno rozpoznanym guzem, przy założeniu, że próbkę do badania cytologicznego pobrano metodą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Jeśli cytologia wskazuje na nowotwór, ogromne znaczenie ma pobranie próbek metodą biopsji w celu histopatologicznego potwierdzenia tego rozpoznania. Najlepiej byłoby, gdyby badanie próbki biopsyjnej umożliwiło również określenie stopnia zaawansowania nowotworu (jak złośliwie będzie się prawdopodobnie zachowywał). Zmiany o niewielkim stopniu złośliwości rosną powoli i rzadko dają przerzuty, są też możliwe do wyleczenia przy szerokim wycięciu chirurgicznym. Guzy o wysokim stopniu złośliwości odwrotnie – rosną szybko i łatwo dają przerzuty, a także rzadko udaje się je wyleczyć nawet przy rozległym wycięciu chirurgicznym.

Przy planowaniu biopsji lekarz musi zdecydować, czy usunąć guz całkowicie przez biopsję wycinającą, czy wykonać biopsję nacinającą i poczekać na wyniki badania histopatologicznego przed podjęciem ostatecznej decyzji dotyczącej leczenia. Przykład guza odpowiedniego do przeprowadzenia biopsji wycinającej został przedstawiony na ryc. 2, natomiast na ryc. 3 widoczna jest zmiana, przy której bardziej odpowiednia może być biopsja nacinająca.

Ryc. 2. Pies z guzem z komórek tucznych skóry o niskim stopniu złośliwości jest dobrym kandydatem do biopsji wycinającej. Zmiana ta ma około 1 cm średnicy w najszerszym miejscu, jest ograniczona od skóry właściwej i zlokalizowana na tułowiu. Właściciel psa poinformował, że rosła powoli, osiągając obecny rozmiar po wielu miesiącach. Wielkość, głębokość rozrostu i lokalizacja anatomiczna powodują, że guz ten jest możliwy do szerokiego wycięcia chirurgicznego. Cechy te wraz z powolnym wzrostem dodatkowo sugerują łagodne zachowanie biologiczne. Łącznie przemawia to za wykonaniem biopsji wycinającej tego guza (zdjęcie dzięki uprzejmości dr. Michaela Childressa).

Ryc. 3. Ten guz z komórek tucznych o wysokim stopniu złośliwości sprawia, że pies jest kandydatem do biopsji nacinającej. Zmiana ta ma około 4 cm średnicy w najszerszym miejscu, wyczuwalne jest jej naciekanie do tkanki podskórnej i zlokalizowana jest na doogonowej części uda, bocznie od sromu. Właściciel psa twierdził, że urosła bardzo szybko w ciągu ostatnich kilku tygodni. Ma owrzodzoną powierzchnię, co sugeruje agresywne zachowanie biologiczne. W takim wypadku warunkiem trwałego wyleczenia byłoby obszerne wycięcie chirurgiczne guza. Jednakże bliskość sromu i głębokość naciekania ograniczają możliwość rozległego wykonania zabiegu. Ze względu na to, że zmiana może być agresywna, a postępowanie chirurgiczne może nie zapewnić trwałego wyleczenia, przed zaplanowaniem ostatecznej terapii wskazana jest biopsja nacinająca (zdjęcie dzięki uprzejmości dr. Michaela Childressa).

Chociaż właściciele zwierząt mogą niechętnie akceptować dodatkowy koszt zabiegu biopsji nacinającej, źle zaplanowane biopsje wycinające mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak rozejście się rany i wznowa guza. U pacjentów, u których podejrzewa się nowotwór złośliwy, biopsja nacinająca może dostarczyć cennych informacji dotyczących możliwych korzyści z leczenia (patrz wyżej), jak również zakresu postępowania niezbędnego do ich osiągnięcia. Wielu właścicieli może całkiem rozsądnie zrezygnować z chirurgicznego usunięcia nowotworu, jeśli biopsja nacinająca zasugeruje, że rokowanie jest złe.

• Nowotwór potwierdzony histologicznie. Jeżeli po wykonaniu biopsji diagnostycznej klient decyduje się na podjęcie leczenia nowotworu u zwierzęcia, należy zlecić testy określające stadium guza, aby ustalić jego rozległość oraz zdolność pacjenta do tolerowania terapii (ryc. 4). W tym celu wykonuje się zazwyczaj zestaw diagnostycznych badań obrazowych, umożliwiających oszacowanie wielkości guza pierwotnego i ocenę obecności zmian przerzutowych. Przeważnie przeprowadza się też badania laboratoryjne, aby ocenić ogólny stan zdrowia pacjenta. Zwierzęta bez współistniejącej poważnej choroby, z guzami możliwymi do wycięcia chirurgicznego i bez dowodów na występowanie przerzutów są najlepszymi kandydatami do agresywnej terapii. U zwierząt, które nie spełniają tych kryteriów, powinno się brać pod uwagę leczenie paliatywne.
• Zdrowe zwierzę z guzem pierwotnym możliwym do usunięcia i bez przerzutów. Ostateczna decyzja, czy podjąć się agresywnej terapii, czy z niej zrezygnować, wymaga wzięcia pod uwagę zarówno informacji uzyskanych dzięki biopsji guza, jak i stadium procesu (ryc. 5). Zwierzęta z guzami o niskim stopniu złośliwości, możliwymi do usunięcia i bez przerzutów są idealnymi kandydatami do agresywnego leczenia chirurgicznego nowotworu i często zostają wyleczone.

Ryc. 4. Podejmowanie decyzji dotyczącej wyboru między agresywnym a paliatywnym leczeniem nowotworu. Oparta jest ona na stadium nowotworu i ogólnym stanie zdrowia pacjenta. Zdrowi pacjenci z nowotworem o niskim stopniu złośliwości są najbardziej odpowiednimi kandydatami do agresywnej terapii, podczas gdy chorzy pacjenci w zaawansowanym stadium choroby są kandydatami do terapii paliatywnej.

Ryc. 5. Dokonywanie ostatecznego wyboru pomiędzy agresywnym i paliatywnym leczeniem nowotworu. U zdrowych pacjentów z guzem o niskim stopniu złośliwości podjęcie decyzji o agresywnej terapii jest dodatkowo uzależnione od typu histopatologicznego i stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku wolno rosnących, mało złośliwych guzów szanse na wyleczenie dzięki agresywnej terapii są największe. Pacjenci z wysoce złośliwymi nowotworami mogą odnieść korzyści z agresywnej terapii, ale raczej nie nastąpi wyleczenie. Przed podjęciem agresywnego leczenia u pacjentów ze zmianami o wysokim stopniu złośliwości niezbędna jest szczegółowa rozmowa z właścicielami na temat celów postępowania. Agresywna terapia może nie wydłużyć czasu przeżycia, a dodatkowo wiązać się z poważnymi działaniami niepożądanymi, dlatego u tych pacjentów lepszym rozwiązaniem może być leczenie paliatywne.

U zwierząt ze zmianami o wysokim stopniu złośliwości prawdopodobieństwo wyleczenia jest znacząco mniejsze, nawet przy agresywnym, wielokierunkowym leczeniu. U tych pacjentów kluczowym pytaniem jest „Czy agresywna terapia może znacząco wydłużyć życie w porównaniu z leczeniem paliatywnym?”. W przypadku większości nowotworów o wysokim stopniu złośliwości agresywna terapia musi wykazać wyraźną przewagę w wydłużeniu czasu przeżycia w stosunku do terapii paliatywnej. Agresywne leczenie może przynieść korzyść niektórym pacjentom z tymi nowotworami, decyzja o jego zastosowaniu powinna jednak zostać podjęta dopiero po szczegółowym omówieniu jej z klientem.