Pobranie popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych można wykonać w lecznicy lub w stajni. Do sedacji rutynowo stosuje się alfa-2-agonistów, ksylazynę (0,2-0,4 mg/kg m.c. i.v.) lub romifidynę (0,04-0,06 mg/kg m.c. i.v.) w połączeniu z przeciwkaszlowym butorfanolem (0,01-0,02 mg/kg m.c. i.v.). Celem sedacji jest spowodowanie opuszczenia głowy przez zwierzę. Niektóre konie podczas tego zabiegu wykazują reakcje obronne i odpowiednia sedacja wraz z użyciem dutki nosowej może poprawić bezpieczeństwo personelu. Jako płynu do popłuczyn można użyć jałowego roztworu 0,9% NaCl. Cewnik do BAL lub endoskop 3M powinny być początkowo wypełnione rozcieńczonym roztworem lidokainy (25 ml 2% lidokainy + 35 ml 0,9% NaCl), następnie przesunięte przez dobrzuszny przewód nosowy do tchawicy. Podczas wsuwania cewnika wprowadza się płyn do dróg oddechowych. Gdy cewnik osiągnie dolne drogi oddechowe (mniej więcej oskrzeliki III-IV rzędu), nadmuchuje się balonik na cewniku (około 5-10 ml powietrza). Za pomocą strzykawki 60 ml albo małego worka do dożylnego podawania płynów wstrzykuje się 120-300 ml płynu i natychmiast pobiera go z powrotem do strzykawki lub worka na płyn, stosując delikatne zasysanie. Odzyskuje się zwykle 50-70% pierwotnej objętości płynu.
Przeprowadza się badanie płynu, oznaczając liczbę komórek i procentowy udział poszczególnych ich rodzajów. Wynik badania cytologicznego wskazuje na ciężką astmę koni, jeżeli obserwuje się zapalenie neutrofilowe (> 5-20% neutrofilów). Morfologia komórek jest prawidłowa, są one klasyfikowane jako neutrofile niezdegenerowane, bez objawów septycznych. W badaniach cytologicznych koni chorych na nawracającą chorobę obturacyjną obserwuje się olbrzymie ilości śluzu, klasyfikowane jako spirale Curshmanna. Śluz pojawia się także przy innych chorobach prowadzących do zapalenia płuc, obniżając swoistość tego objawu ocenianego pojedynczo.
Diagnostyka ultrasonograficzna
Badanie to ma na celu wykluczenie alternatywnych rozpoznań. Ultrasonografia umożliwia lekarzowi uzyskanie wartościowych informacji o powierzchni płuc i zawartości jamy opłucnej. Może pomóc wykryć zagęszczenia tkanki płucnej, niedodmę, zapalenie płuc i opłucnej, ropnie, nowotwory oraz ocenić integralność przepony.
U zdrowych koni pola płucne można obrazować z dwóch stron klatki piersiowej, między piątą a szesnastą lub siedemnastą przestrzenią międzyżebrową, tuż poniżej mięśni grzbietu do obszaru, gdzie pola płucne łączą się z przeponą. Płuca można obrazować także bardziej dogłowowo, w trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej, ale w tym obszarze nad polami płuc znajdują się mięśnie trójgłowe, dlatego głębokość ustawienia głowicy musi być dostosowana do obszaru badania. Wstępne badanie ultrasonograficzne płuc należy wykonać z użyciem głowicy 5 MHz, z głębokością ustawioną na 10-15 cm.4 Jeżeli potrzebne jest bardziej powierzchowne badanie, wskazane jest zastosowanie głowicy 7,5-10 MHz, by poprawić klarowność obrazu. Przy wyższej częstotliwości głębokość powinno się ustawić na mniej więcej 5-10 cm.5 U dorosłych koni o szczególnie masywnej budowie konieczne może być użycie niższej częstotliwości, by uzyskać obraz o jakości diagnostycznej. Idealnym wyborem byłaby głowica o częstotliwości 2,5-3,5 MHz. Optymalne obrazowanie zapewniają zazwyczaj skanery sektorowe, ponieważ głowica skanera jest mała i może być umieszczona w przestrzeniach międzyżebrowych większości koni.
Radiografia klatki piersiowej
Badanie rentgenowskie klatki piersiowej jest wartościowym elementem oceny pacjenta, często stosowanym łącznie z innymi metodami diagnostycznymi, takimi jak badanie ultrasonograficzne. Radiografia klatki piersiowej dostarcza więcej informacji diagnostycznych niż badanie ultrasonograficzne, kiedy celem jest ocena zmian w miąższu płuc, struktur śródpiersia i zmian w ścianie klatki piersiowej. Obrazowanie rentgenowskie jest szczególnie wskazane u pacjentów z chorobami płuc, którzy nie reagują na standardowe leczenie, z ciężką postacią zaburzeń oddechowych, z urazem klatki piersiowej, chorobą układu oddechowego połączoną z utratą masy ciała, z zachłyśnięciem lub inną postacią odoskrzelowego zapalenia płuc, z chorobą przełyku w odcinku znajdującym się w klatce piersiowej lub z podejrzeniem przerwania przepony.6 Radiografia klatki piersiowej wskazana jest też przy ropniach płuc, zagęszczeniach tkanki płucnej, śródmiąższowym zapaleniu płuc, odmie, powiększeniu węzłów śródpiersiowych i zwłóknieniu płuc. Jeżeli połączy się ją z badaniem ultrasonograficznym klatki piersiowej, można uzyskać dodatkowe informacje diagnostyczne.5,6
U koni z przewlekłym zapaleniem płuc wtórnym do ciężkiej postaci astmy występują charakterystyczne zmiany, określane jako wzór oskrzelowo-śródmiąższowy (ryc. 7). Po potwierdzeniu zmian w płucach u ciężko chorych pacjentów lekarz uzyskuje dodatkowe informacje dotyczące nasilenia choroby, wykluczając przy tym inne choroby płuc, takie jak przerzuty nowotworowe lub inne ciężkie zaburzenia. W przypadkach ciężkiej choroby oskrzelowo-śródmiąższowej i braku rezultatów leczenia rokowanie dotyczące remisji choroby może być ostrożniejsze.
Postępowanie z pacjentem po ustaleniu rozpoznania
Jeżeli na podstawie danych z wywiadu, badania klinicznego i wyników badań dodatkowych ostatecznie rozpoznano proces zapalny w płucach, postępowanie powinno skupić się na leczeniu choroby podstawowej. W niektórych przypadkach procesy zapalne w płucach są związane z wtórną kolonizacją bakterii. W sytuacjach gdy zapaleniu towarzyszy zakażenie płuc, postępowanie terapeutyczne powinno być ukierunkowane na wszystkie rozpoznania.
Leczenie pierwotnego procesu zapalnego w płucach
U koni z ciężką astmą cele leczenia obejmują poprawę czynności płuc poprzez ograniczenie zapalenia dróg oddechowych i rozszerzenie oskrzeli. Głównym elementem zwalczania choroby jest modyfikacja środowiska, umożliwiająca zmniejszenie (a najlepiej wyeliminowanie) kontaktu z alergenem. Konie, które wykazują nasilenie choroby w środowisku stajennym, korzystnie reagują na umieszczenie ich na otwartej przestrzeni, na pastwisku, w miejscu zapewniającym lepszą wentylacją, oraz ograniczenie występowania kurzu i zarodników pleśni.7
Leczenie przeciwzapalne
Ogólne podawanie silnych glikokortykosteroidów zmniejsza nasilenie objawów klinicznych, łagodzi zapalenie dróg oddechowych i poprawia czynność płuc u koni z nawracającą chorobą obturacyjną. Acetonid triamcynolonu powoduje zahamowanie czynności nadnerczy aż do czterech tygodni, dlatego nie jest zalecany.8 Deksametazon (0,1 mg/kg m.c. i.v. co 24 godz.) w ciągu 3-7 dni zmniejsza niedrożność dróg oddechowych i stan zapalny. Widoczną poprawę kliniczną obserwuje się do siedmiu dni.9 Deksametazon także powoduje zahamowanie czynności nadnerczy, efekt ten trwa jednak około trzech dni po zaprzestaniu podawania leku.18 Doustnie podawany prednizolon (0,5-1 mg/kg m.c. p.o. co 24 godz.) wykazuje ograniczoną skuteczność w zmniejszaniu objawów klinicznych związanych z nawracającą chorobą obturacyjną dróg oddechowych. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki przeciwhistaminowe nie są przydatne w przypadkach ciężkiej astmy koni.10
Wziewne glikokortykosteroidy także są skuteczne w leczeniu koni z ciężką astmą. Chociaż dostępnych jest kilka preparatów do podawania w aerozolu, zalecane jest stosowanie inhalatorów z odmierzoną dawką zawierających dipropionian beklometazonu, propionian flutykazonu bądź flunizolid. W Stanach Zjednoczonych pojawiła się ostatnio nowa metoda leczenia koni z ciężką astmą z wykorzystaniem cyklezonidu.11 Preparaty w postaci inhalatorów z odmierzoną dawką można skuteczniej podawać z wykorzystaniem takich urządzeń jak Equine Haler lub AeroHippus. Przy ich zastosowaniu około 15-20% leku dociera do dolnych dróg oddechowych.12 Poprawa kliniczna widoczna jest po mniej więcej 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia.
Spośród różnych dostępnych inhalacyjnych preparatów glikokortykosteroidowych najsilniejszy (i najdroższy) jest flutykazon (1000-2000 µg dziennie). Jego zaletą jest też najsłabsze hamowanie czynności nadnerczy.13 Po podaniu flutykazonu wyraźnie zmniejsza się liczba neutrofilów płucnych, poprawia się czynność płuc, a nadreaktywność dróg oddechowych ulega ograniczeniu.14 Chociaż wziewne glikokortykosteroidy są szczególnie przydatne do zmniejszania niedrożności dróg oddechowych, bez modyfikacji środowiska objawy kliniczne powrócą w ciągu 2-4 dni po zaprzestaniu leczenia.
Schemat leczenia ciężkiej astmy koni obejmuje następujące punkty:
