11/05/2022
Objawowe leczenie rozszerzające oskrzela (ratunkowe) ogranicza objawy kliniczne, ale podawanie leków rozszerzających oskrzela nie zmniejsza zapalenia dolnych dróg oddechowych. Takie postępowanie jest wskazane w celu natychmiastowego wyeliminowania zwężenia oskrzeli.16 Początek działania wziewnych leków rozszerzających oskrzela jest bardzo szybki, dzięki czemu skurcz oskrzeli od razu ustępuje. Najskuteczniejszymi dostępnymi lekami powodującymi rozszerzenie oskrzeli są beta-adrenergiczne leki agonistyczne i leki parasympatykolityczne.
Albuterol – krótko działający beta-adrenergiczny agonista – bardzo szybko rozszerza oskrzela i jest wskazany do „terapii ratunkowej” u koni wykazujących trudności w oddychaniu w spoczynku.2,5,19,24 Siarczan albuterolu (360 µg) poprawia czynność płuc o 70% w ciągu pięciu minut po podaniu.5,19 Gdy występuje silna niedrożność dróg oddechowych, można powtarzać podanie leku co 15 minut aż do dwóch godzin, by spowodować ponowne rozszerzenie oskrzeli. U ciężko chorych koni korzystne działanie krótkodziałających beta-2-adrenergicznych agonistów trwa około godziny, co rodzi potrzebę użycia dłużej działających preparatów. Połączenie tego leczenia z podawaniem glikokortykosteroidów zmniejsza ryzyko powstania tolerancji na te leki. Ponadto zwiększa ekspresję białka receptorów beta-adrenergicznych.11,13, 18
Długo działające preparaty rozszerzające oskrzela są nieskuteczne w ratunkowym leczeniu pacjentów z ciężką niedrożnością dróg oddechowych ze względu na opóźniony początek ich działania i nieco mniejszy pik aktywności w porównaniu z siarczanem albuterolu. Doustny klenbuterol (0,8-1,6 µg/kg m.c. p.o. dwa razy dziennie) jest ogólnoustrojową alternatywą dla wziewnych postaci długodziałających leków rozszerzających oskrzela u koni z łagodną lub średnio nasiloną chorobą.17 Klenbuterol dostępny jest w postaci syropu do stosowania doustnego (Ventipulmin, Boehringer Ingelheim). Wyraźną zaletą klenbuterolu jest jego dłuższe działanie (12 godzin). Klenbuterol został zatwierdzony przez FDA w Stanach Zjednoczonych do stosowania u koni ze zwężeniem dróg oddechowych. Należy pamiętać, że nie może być on używany u zwierząt wykorzystywanych w produkcji żywności przeznaczonej dla ludzi.
Bromek N-butyloskopolaminy jest czwartorzędową solą amonową, która działa jako obwodowy lek antymuskarynowy, antycholinergiczny, podobnie jak atropina. Ta postać preparatu jest zarejestrowana przez Boehringer Ingelheim Vetmedica jako Buscopan do podawania koniom. N-butyloskopolamina jest zatwierdzona przez FDA w Stanach Zjednoczonych do stosowania u koni, które wykazują objawy kolki wywołanej nagromadzeniem się gazów, skurczem lub łagodną niedrożnością. Ostatnio przeprowadzono badanie dotyczące możliwości jej użycia w leczeniu znacznych niedrożności, które mogą pojawić się przy chorobach zapalnych dróg oddechowych, takich jak ciężka astma. Najnowsze dane przemawiają za stosowaniem N-butyloskopolaminy jako natychmiast działającego preparatu rozszerzającego oskrzela.18,19 Atropina (5-7 mg/konia o masie 450 kg, i.v.) jest szybkim i silnym lekiem rozszerzającym oskrzela u koni z chorobą obturacyjną dróg oddechowych. Ze względu na kilka poważnych działań niepożądanych (niedrożność porażenna, toksyczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, częstoskurcz, zwiększona lepkość wydzieliny śluzowej, osłabiony transport śluzu w drogach oddechowych), które mogą pojawić się po podaniu atropiny, użycie tego leku jest zalecane jako postępowanie ratunkowe i w przypadku niedrożności dróg oddechowych zagrażającej życiu.
Choroba zapalna dróg oddechowych może rozwinąć się u koni w każdym wieku. W przeciwieństwie do ciężkiej astmy objawy kliniczne astmy łagodnej do średnio nasilonej są zwykle niewielkie, szczególnie w spoczynku. Konie z astmą o nasileniu łagodnym do średniego są zwykle młodsze niż te chorujące na ciężką astmę. Objawy kliniczne zależą od obciążenia wysiłkiem fizycznym. Obejmują one osłabioną wydolność wysiłkową, szczególnie przy dużym wysiłku, z okresowo pojawiającym się kaszlem. Częstotliwość występowania kaszlu u koni chorych na astmę łagodną do średnio nasilonej może być różna. W niektórych badaniach kaszel był wykorzystywany jako kryterium włączenia do badania,20 co utrudnia określenie przeciętnej częstotliwości występowania tego objawu u koni z potwierdzoną astmą łagodną do średnio nasilonej.7 W spoczynku konie z tą postacią astmy nie przejawiają żadnych widocznych zaburzeń ze strony układu oddechowego. Procesy zapalne w płucach tych koni są mało wyraźne. Konieczne są zaawansowane testy czynnościowe płuc, by wykryć zmiany w mechanizmach wymiany gazów. Podobnie jednak jak u koni z ciężką astmą, u zwierząt z astmą łagodną do średnio nasilonej zwykle obserwuje się nagromadzenie śluzu w drogach oddechowych, które w cięższych przypadkach może być znaczne.
Rozpoznanie astmy łagodnej do średnio nasilonej1 opiera się na objawach klinicznych zapalenia dróg oddechowych z nadmiarem śluzu, nieprawidłowych wynikach badań cytologicznych próbek pobranych z dolnych dróg oddechowych lub zaburzonej czynności płuc. Należy upewnić się, że konie z tą postacią astmy nie chorują na ciężką astmę lub zakaźną chorobę płuc. Objawy kliniczne odpowiadające zapaleniu dolnych dróg oddechowych obejmują zmniejszoną wydolność sportową, łagodny kaszel i obecność śluzu w drogach oddechowych stwierdzoną za pomocą endoskopu (ryc. 5, tab. 1). Trzeba uwzględnić inne przyczyny słabej wydolności, takie jak choroby górnych dróg oddechowych, choroby układu mięśniowo-szkieletowego lub urazy. Badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych jest metodą z wyboru do potwierdzenia rozpoznania astmy łagodnej do średnio nasilonej.
U koni z łagodną lub średnio nasiloną astmą badanie cytologiczne zwykle wykazuje niewielki albo umiarkowany wzrost liczby neutrofilów, eozynofilów i/lub odsetka komórek tucznych.1,21,22 Z informacji dostępnych w literaturze wynika, że po wprowadzeniu do dróg oddechowych 250 ml roztworu soli fizjologicznej powinno się otrzymać w przybliżeniu następujące wyniki: całkowita liczba komórek ≤ 530/µl, ≤ 5% neutrofilów, ≤ 1% eozynofilów, ≤ 2% komórek metachromatycznych (tucznych).1 Ogólnie interpretacja wyników badań cytologicznych BALF powinna uwzględniać informacje z wywiadu, objawy kliniczne oraz wyniki badania klinicznego i badania endoskopowego dróg oddechowych.
Postępowanie kliniczne u koni chorujących na astmę łagodną do średnio nasilonej jest podobne jak w przypadku zwierząt z ciężką astmą. Co ciekawe, dostępne w literaturze informacje dotyczące skuteczności różnych schematów leczenia w pierwszej z tych dwóch grup pacjentów są bardziej ograniczone niż te odnoszące się do koni z ciężką astmą. Niemniej jednak cele leczenia koni z astmą łagodną do średnio nasilonej obejmują natychmiastowe wdrożenie postępowania u zwierząt wykazujących objawy skurczu oskrzeli i kaszel upośledzające wydolność, by zmniejszyć produkcję śluzu i związaną z tym niedrożność dróg oddechowych oraz podtrzymać prawidłową czynność płuc. Niewiele jest informacji na temat korzystnego działania glikokortykosteroidów u koni z astmą łagodną do średnio nasilonej. Z niepotwierdzonych doniesień wynika jednak, że leczenie przeciwzapalne jest ważnym elementem postępowania u zwierząt z ograniczoną wydolnością. Glikokortykosteroidy podawane ogólnie wykazują głęboki, uogólniony wpływ na zapalenie i związaną z tym ekspresję eikozanoidów. Decyzja w kwestii wyboru drogi podania tych leków – ogólnie lub wziewnie – oparta jest na takich czynnikach jak stopień nasilenia choroby i możliwości finansowe właściciela, ponieważ w niektórych okolicznościach postać wziewna może być tańsza. Ponadto przy podejmowaniu decyzji należy uwzględnić możliwe konsekwencje stosowania glikokortykosteroidów. Ogólnoustrojowa reakcja po ich podaniu może obejmować pewne osłabienie odporności, zmiany w syntezie białek, upośledzenie czynności nadnerczy. Mogą też wystąpić nieprzewidziane reakcje idiosynkratyczne, na przykład w postaci ochwatu.
Obecnie zalecane schematy postępowania obejmują podawanie glikokortykosteroidów w zmniejszających się dawkach przez mniej więcej cztery tygodnie.1,7 Dawki leków zwykle zmniejsza się o 25% co tydzień lub gdy obserwuje się kliniczną reakcję na leczenie. Poprawa kliniczna w przypadku astmy łagodnej do średnio nasilonej może być subiektywnie trudna do określenia, ponieważ objawy kliniczne są zwykle niewyraźne, zwłaszcza w spoczynku. Dlatego racjonalnym podejściem w celu zmniejszenia stanu zapalnego w płucach jest ogólne podawanie zmniejszających się dawek glikokortykosteroidów przez cztery tygodnie, a następnie wdrożenie leczenia wziewnego. Zastąpienie ogólnie podawanych leków flutykazonem lub beklametazonem jest uzależnione od nasilenia choroby i reakcji na leczenie. Niektóre konie wyraźnie lepiej reagują na jeden z preparatów niż na inny i ten czynnik powinien być brany pod uwagę przy wyborze leku i ocenie reakcji na leczenie.
Konie mogą chorować na astmę w postaci od łagodnej do średnio nasilonej albo ciężkiej. Należy przy tym uwzględniać wpływy środowiska, które może nasilać reaktywność dróg oddechowych. Powinno się zapewnić koniom środowisko z małą ilością kurzu i unikać żywienia sianem z podwieszonych siatek lub wysoko umieszczonych drabinek. Miejsca, gdzie występuje kurz, powinny być zwilżane przed czyszczeniem, należy też, jeśli to możliwe, wyprowadzać konie z takiego środowiska przed sprzątaniem. Powinno się stosować mało pylącą ściółkę, unikać przechowywania siana lub słomy nad stanowiskami koni, a jeżeli w obrębie budynku znajduje się kryty maneż, konie nie powinny być utrzymywane w pobliżu niego.
Jeżeli są takie wskazania, farmakoterapia przyspieszy ustępowanie stanu zapalnego w płucach. Odpowiednie połączenie zmian w środowisku ze stosowaniem leków pozwala uzyskać poprawę stanu klinicznego zwierzęcia. Gdy leczy się konia chorującego na astmę o średnim nasileniu albo ciężką, rokowanie co do reakcji na leczenie jest dosyć dobre, ale całkowite wyzdrowienie jest mało prawdopodobne. Natomiast konie z astmą o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego prawdopodobnie wykażą poprawę kliniczną po zastosowaniu właściwego leczenia, chociaż do całkowitego wyzdrowienia może dojść po dłuższym czasie (prawdopodobnie kilka miesięcy). Rokowanie jest u nich ostrożne do dobrego.
Elizabeth G. Davis, DVM, PhD, DACVIM
