Dwoje onkologów weterynaryjnych omawia, jakie znaczenie ma poprawa komfortu i jakości życia w przypadku zwierząt umierających na nowotwór.

Opieka paliatywna to leczenie objawów, a nie wywołującej je jednostki chorobowej. Celem opieki paliatywnej jest zapewnienie jak najlepszej jakości życia pacjentów i ich rodzin. Chociaż dla lekarza klinicysty celem postępowania jest zwykle wyleczenie pacjenta, to dla wielu właścicieli zwierząt głównym celem leczenia jakiejkolwiek choroby jest poprawa jakości, a nie długości ich życia.^1,2

Uważa się, że około połowy wszystkich zwierząt z nowotworem umrze w wyniku tej choroby i większość z nich będzie wymagała łagodzenia objawów choroby nowotworowej lub wywołanego przez nią bólu. Zapotrzebowanie na opiekę paliatywną w onkologii weterynaryjnej jest znaczne i prawdopodobnie będzie nadal wzrastać.²

Zwalczanie bólu

Wielu właścicieli, gdy usłyszy rozpoznanie „nowotwór”, obawia się, że ich zwierzę może cierpieć z powodu bólu. Dlatego łagodzenie bólu staje się centrum zainteresowania w opiece nad pacjentem onkologicznym. Chociaż ból jest normalną reakcją fizjologiczną, która zazwyczaj pełni funkcję ochronną, ból patologiczny jest wynikiem wyraźnego uszkodzenia nerwów lub tkanek. Guzy na ogół są słabo unerwionymi strukturami, ale mogą wywoływać ból poprzez ucisk na tkanki prawidłowe, a w dalszej kolejności ich niszczenie.^2,3

Leczenie podstawowe guza może skutkować pewnym stopniem opanowania bólu, nawet jeżeli guz nie reaguje na nie zmniejszeniem swojej wielkości. Przeciwbólowa skuteczność radioterapii jest dobrze udokumentowana w leczeniu bólu kości, przerzutów i nowotworów ośrodkowego układu nerwowego.^2,3 Wpływ chemioterapii na ból nowotworowy jest na ogół związany ze zmniejszeniem wielkości guza. Zabieg chirurgiczny może złagodzić ból i dyskomfort poprzez usunięcie owrzodzonej zmiany powierzchownej, dużych guzów jamy ustnej uniemożliwiających odpowiednie odżywianie, zlikwidowanie niedrożności przewodu pokarmowego albo ucisku tkanki nerwowej przez guz itp. Korzyści wynikające z tego typu leczenia muszą być wyważone względem ryzyka, takiego jak związany z zabiegiem chirurgicznym czas hospitalizacji, czas rekonwalescencji i ogólny oczekiwany czas uzyskanych korzyści.^2,3

W leczeniu bólu związanego z nowotworem powszechnie stosuje się leki przeciwzapalne i przeciwbólowe. Kilka grup tych leków omówiono poniżej:^2,3

• Glikokortykosteroidy są związane ze zwiększonym łaknieniem, pobieraniem płynów i oddawaniem moczu oraz ogólną poprawą jakości życia. Ich stosowanie może przynieść pewne korzyści u pacjentów z nowotworem, u których guz powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ostre objawy ucisku na rdzeń kręgowy, ból kości (obecność przerzutów), ból neuropatyczny wtórny w stosunku do nacieków nowotworowych, obrzęk limfatyczny i rozciągnięcie torebki łącznotkankowej wątroby/śledziony. Prednizon można także stosować jako środek paliatywny w przypadku guzów z komórek tucznych u psów, zazwyczaj w dawce 1 mg/kg m.c. Częściowa i sporadycznie całkowita odpowiedź są notowane u około 20% psów. Ponieważ prednizon może nasilać wytwarzanie glukozy w wątrobie i na poziomie komórkowym działać antagonistycznie w stosunku do insuliny, może być on ponadto stosowany w leczeniu hipoglikemii u psów z insulinomą. Typowa dawka początkowa prednizonu w przypadku insulinomy to 0,25 mg/kg m.c. dwa razy dziennie, która jest zwiększana aż do uregulowania stężenia glukozy.^2-4
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi zarówno w medycynie, jak i w weterynarii.^2,3 Wywierają one wpływ ośrodkowy, powodując działanie przeciwbólowe, oraz obwodowy, osłabiając reakcję zapalną, przede wszystkim poprzez zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn w wyniku zahamowania działania cyklooksygenazy. Skutecznie łagodzą ból o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, a w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak leki opioidowe, można uzyskać efekt synergistyczny. Do powszechnie stosowanych niesteroidowych leków przeciwzapalnych należą: karprofen, derakoksyb, meloksykam, firokoksyb, a u kotów robenakoksyb.^2,3
• Leki opioidowe dołącza się w przypadku niewystarczającego efektu przeciwbólowego uzyskiwanego za pomocą leków nieopioidowych. Przykładem jest zastosowanie paracetamolu z 60 mg kodeiny w dawce 1-2 mg/kg m.c. p.o. 3-4 razy dziennie, obliczonej w oparciu o dawkę kodeiny. Butorfanol podawany doustnie (0,2-1 mg/zwierzę p.o. 2-4 razy dziennie) jest często stosowany u kotów. Podawanie leków opioidowych powinno się rozważać raczej w schyłkowym okresie choroby nowotworowej, po szczerej rozmowie z właścicielem.^2,3
• Fałszywe neuroprzekaźniki hamujące (na przykład gabapentyna) są stosowane do zwalczania przewlekłego bólu, w tym bólu neuropatycznego i obwodowej neuropatii indukowanej przez chemioterapię.^2,3 Dokładny mechanizm działania przeciwbólowego gabapentyny nie jest w pełni poznany, stała się ona jednak lekiem z wyboru w leczeniu bólu neuropatycznego, allodynii i przeczulicy bólowej u zwierząt. Zakres dawek gabapentyny jest szeroki (5-20 mg/kg m.c. co 8-12 godzin).^2,3
• Amantadyna jest agonistą receptora N-metylo-D-asparaginowego, także pomocnym w zwalczaniu przewlekłego bólu.^2,3 Chociaż jest na ogół nieskuteczna, gdy podaje się ją jako jedyny lek przeciwbólowy, można ją dodawać do schematów leczenia bólu (na przykład połączyć z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i gabapentyną). Standardowa dawka początkowa amantadyny to 3-5 mg/kg m.c., podawane raz dziennie.^2,3
• Bedinvetmab/frunevetmab – dwa nowe leki, z których bedinvetmab przeznaczony jest dla psów, a frunevetmab dla kotów, po kilku latach dostępności w krajach europejskich zostały w ostatnim czasie dopuszczone do obrotu w USA. Oba te leki to przeciwciała monoklonalne przeznaczone do wstrzykiwań. Podawane raz w miesiącu, zmniejszają ból i kontrolują uwalnianie cytokin prozapalnych poprzez zahamowanie czynnika wzrostu nerwów (nerve growth factor, NGF). NGF i jego receptory w coraz większym stopniu wiąże się z progresją nowotworową. Faktycznie, stężenie NGF jest znacznie podwyższone w raku płaskonabłonkowym jamy ustnej u ludzi i hodowlach wyprowadzonych z komórek tego nowotworu. Wykazano, że zablokowanie NGF zmniejsza aktywność proliferacyjną komórek nowotworowych, ból i utratę masy ciała w mysim modelu tego nowotworu.⁵ Z tego powodu frunevetmab budzi stałe zainteresowanie i prowadzone są badania nad potencjalnymi właściwościami frunevetmabu w zakresie ograniczania wzrostu nowotworu i łagodzenia bólu u kotów z rakiem płaskonabłonkowym jamy ustnej.
• Bisfosfoniany mogą być stosowane w paliatywnym zwalczaniu bólu u psów zarówno z pierwotnymi, jak i wtórnymi nowotworami kości, a także w leczeniu hiperkalcemii wywołanej nowotworem. Leki te działają głównie poprzez hamowanie aktywności osteoklastów. Z powodu ich słabej biodostępności muszą być podawane dożylnie. Kiedy stosuje się je w formie monoterapii u psów z pierwotnymi nowotworami kości, w przybliżeniu u 30% pacjentów dochodzi do złagodzenia bólu przez ponad cztery miesiące.⁶ Na ogół jednak leki te nadal podaje się w połączeniu z doustnymi środkami przeciwbólowymi wraz z paliatywną radioterapią lub bez radioterapii. Korzyści, jakie przynosi podawanie bisfosfonianów u psów z hiperkalcemią, w dużej mierze nie są potwierdzone wynikami prac naukowych, chociaż w badaniu serii czterech przypadków psów z hiperkalcemią udokumentowano obniżenie stężenia wapnia całkowitego i zjonizowanego po leczeniu kwasem zoledronowym (zoledronianem) u wszystkich pacjentów.⁷ Kwas zoledronowy jest najczęściej stosowanym bisfosfonianem, ponieważ jest on łatwy do podawania (w ciągu 15 minut w porównaniu z godziną w przypadku pamidronatu – starszego leku z grupy bisfosfonianów o słabszym działaniu). Czas wlewu ma kluczowe znaczenie, ponieważ dłuższy lub krótszy czas podawania leku może spowodować uszkodzenie nerek. Przez cały okres leczenia należy uważnie monitorować parametry oceniające pracę nerek. Typowa dawka kwasu zoledronowego to 0,10-0,15 mg/kg m.c., podawane dożylnie co cztery tygodnie.