15/03/2018
Przeniesienie procesu zapalnego w okolicę zagałkową może, choć rzadko, wynikać również z patologii gruczołów ślinowych jarzmowych. Guz lub proces zapalny tych narządów powoduje zmiany głównie w okolicy zagałkowej dolnej.
Ryc. 5. Uwidocznione za pomocą doplera przemieszczenie naczyń oczodołu przez guz nowotworowy.
Istotne informacje dotyczące naczyń krwionośnych i ich zmian, takich jak naczyniaki jamiste czy zatoki naczyniowe, przynosi badanie doplerowskie. O ile wobec dużych zmian typu naczyniaki jamiste czy żylaki można zazwyczaj uwidocznić charakterystyczne zmiany już w badaniu klasycznym, to badanie doplerowskie umożliwia różnicowanie ww. struktur od procesów niezwiązanych z naczyniami. Pozwala uwidocznić przepływ krwi i ocenić jego charakter. Badanie to umożliwia także uwidocznienie ewentualnych uogólnionych zmian unaczynienia oczodołu lub przemieszczenie naczyń przez występujące w okolicy procesy patologiczne (ryc. 5). Można także oceniać unaczynienie zmian patologicznych, by lepiej poznać ich charakter i przygotować zabieg chirurgiczny.
Ryc. 6. Metaliczne ciało obce w oczodole bezpośrednio za ścianą gałki ocznej.
U zwierząt w okolicy za- i okołogałkowej mogą się zdarzyć zmiany pourazowe, takie jak zakłucia, i tu częstą przyczyną są drobne fragmenty roślinne, jak patyki, które, choć bez typowych różnicujących cech obrazu USG, mogą powodować powstawanie ropni lub torbieli zapalnych. Inną kategorią ciał obcych są ciała obce metaliczne, czyli najczęściej śrut. W obrazie USG takie ciała obce mają charakterystyczny obraz. Całkowicie odbijają wiązkę ultradźwięków, a za ich echem powstaje zakłócenie o wyglądzie określanym jako „ogon komety” (ryc. 6). Czasem przyczyną procesu patologicznego mogą być u zwierząt także larwy much lub otorbione larwy pasożytów.
U podstawy stwierdzanego klinicznie wytrzeszczu lub innego przemieszczenia gałki ocznej leżą często zmiany o charakterze nowotworowym pochodzenia przerzutowego lub penetrujące z rejonów przyległych. Innym często stwierdzanym procesem zagałkowym jest stan zapalny, często z formowaniem ropni.
Proces nowotworowy okolicy zagałkowej może rozwijać się w obrębie struktur anatomicznych (mięśnie, nerw) lub pomiędzy nimi, w tkance tłuszczowej. Można tu spotkać także guzy pierwotne oraz przerzutowe z odległych miejsc. Znaczna część guzów oczodołu wynika z penetracji procesu z okolic przyległych – jam nosowych, zatok, kości czaszki oraz rzadko z gruczołów łzowych.
Ryc. 7. Deformacja kostnej ściany oczodołu, powodująca ucisk boczny gałki ocznej.
Ryc. 8. Guz nowotworowy okolicy zagałkowej, wywołujący deformację uciskową gałki ocznej.
Z uwagi na różnorodność możliwego pochodzenia procesu nowotworowego w tej okolicy nie ma u zwierząt jednoznacznych kryteriów umożliwiających diagnostykę różnicową. Cechy charakterystyczne mają zmineralizowane guzy pochodzące z przyległych struktur kostnych z uwagi na ich częste powiązanie właśnie z kostną ścianą oczodołu oraz przede wszystkim wysoką echogenność, często nieprzepuszczalną dla wiązki ultradźwięków (ryc. 7). Pewne cechy typowe przypisuje się także chłoniakomięsakowi, notując często guzy o niskiej echogenności, słabo zaznaczonej krawędzi tylnej i o dość jednorodnym utkaniu wnętrza. Spotykano jednak procesy o tym charakterze także w postaci nieodgraniczonej lub nawet hiperechogennej. Objawem spotykanym w przypadku uformowanych nowotworów zagałkowych jest zwykle silna, miejscowa deformacja uciskowa tylnego bieguna gałki ocznej w rejonie bezpośredniego zetknięcia z guzem (ryc. 8), co jednak czasem może występować także przy ropniu. Ważnym kryterium jest również ocena tzw. ściśliwości zmiany, czyli podatności na mierzalne zmiany jej rozmiarów pod wpływem ucisku. W guzach nowotworowych stwierdza się brak ściśliwości lub jest ona znikoma.
W przypadku zapalenia w okolicy zagałkowej można stwierdzić proces uogólniony, nieodgraniczony lub w postaci ogniskowej – uformowanych ropni.
Proces uogólniony w obrazie przedstawia się jako odczynowe zatarcie prawidłowego układu struktur zagałkowych lub słabe uwidocznienie ich krawędzi. Klinicznie może wiązać się z bolesnością. Gdy proces trwa dłużej, echogenność tkanki ulega stopniowemu podwyższeniu. Przy zapaleniu uogólnionym może także dochodzić do – zwykle nieznacznego – uciśnięcia gałki ocznej bez deformacji uciskowej tylnego bieguna lub rzadziej z nieznacznie tylko wyrażoną i regularną deformacją. Wobec wątpliwości diagnostycznych pomocne może być porównanie zmienionego oczodołu z obrazem zagałkowym drugostronnym. Czasem przy procesie nieodgraniczonym, uogólnionym w oczodole uwidacznia się przestrzeń Tenona jako wąskie pasmo bezechowe bezpośrednio za tylną ścianą gałki ocznej.
Ryc. 9. Ropień zagałkowy u świnki morskiej, powodujący deformację uciskową gałki ocznej.
W przypadku formującego się ropnia powstają zmiany typowe dla tego procesu – zwykle dobrze odgraniczone, o wyraźnie widocznej, hiperechogennej torebce i z wnętrzem hipo- lub aechogennym, odpowiadającym jamie ropnia. Może wystąpić wzmożenie cienia akustycznego za ropniem. Ropień, w odróżnieniu od procesu zapalnego uogólnionego, częściej wywołuje deformację uciskową tylnego bieguna gałki ocznej. Poza tym ropień jest strukturą mniej lub bardziej elastyczną i jego rozmiar przednio-tylny zwykle ulega mierzalnym zmianom pod wpływom ucisku (ściśliwość). Małe ropnie mogą nie mieć charakterystycznie uwidocznionej ściany. Czasem mogą się zdarzyć torbiele śluzowe, które mogą mieć obraz bardzo zbliżony do opisanego powyżej, typowego dla ropnia, ich ściśliwość jednak, z uwagi na brak stanu zapalnego, jest przeważnie jeszcze większa niż w ropniu. Warto zaznaczyć, że ropnie i zapalenie tkanek oczodołu często pochodzą z korzeni zębowych, co bardzo często występuje u królików lub świnek morskich (ryc. 9). Wobec stwierdzenia zmian zapalnych w oczodole warto więc wykonać dodatkowo zdjęcie rentgenowskie w celu wykrycia ewentualnej przyczyny pierwotnej procesu – wskazane jest badanie odpowiednich zębodołów w poszukiwaniu ropnia oraz ocena powietrzności jamy nosowej i zatok.
Szczególnie istotna z punktu widzenia diagnostyki i dalszego postępowania jest ocena zasięgu wykrywanych zmian, ale przede wszystkim zróżnicowanie procesu nowotworowego od zapalnego. Pomocne mogą być opisane powyżej pewne cechy charakterystyczne ropni i procesu zapalnego w porównaniu z nowotworami. W praktyce u zwierząt starszych w okolicy zagałkowej częściej spotykany jest proces nowotworowy, a u zwierząt młodszych raczej stan zapalny.
Pełna diagnostyka różnicowa może jednak czasem napotykać na problemy, w których rozwiązaniu pomocne są takie badania dodatkowe jak zdjęcie rentgenowskie czaszki, umożliwiające wykrycie zmian w strukturze kości i ewentualnego ich niszczenia, oraz ocena obecności przerzutów w klatce piersiowej czy wreszcie biopsja. W sytuacjach wątpliwych konieczne jest badanie kontrolne po poddaniu zwierzęcia terapii przeciwzapalnej i przeciwbakteryjnej lub badanie tomografią komputerową albo rezonansem magnetycznym.
Warto podkreślić, że zarówno przy procesie zapalnym, jak i przy nowotworach okolicy zagałkowej budowa struktur samej gałki ocznej pozostaje zazwyczaj niezmieniona, poza ewentualną opisaną powyżej deformacją uciskową.
Także choroby wywodzące się ze struktur leżących w sąsiedztwie narządu wzroku mogą penetrować do oczodołu. Można tu zaliczyć nowotwory czy ropnie okolicy twarzowej, czołowej bądź ucha. Ich rozpoznanie polega na opisanej powyżej konieczności oceny nie tylko charakteru procesu, ale także jego zasięgu.
