Niedokrwistość autoimmunohemolityczna psów – przypadek kliniczny

Ryc. 3. Mocz zabarwiony na kolor ciemnoczerwony.

Ryc. 4. Gwałtowny wzrost liczby białych krwinek nie świadczy o stanie zapalnym, ale o znacznym pobudzeniu szpiku kostnego (norma 6-16 tys./µl).

Ryc. 5. Hematokryt znacznie poniżej normy (norma – 44-57%, niedokrwistość łagodna – 30-36%, umiarkowana – 18-29%, ciężka – <18%) (3). Stopień nasilenia niedokrwistości jest pomocny w rozpoznawaniu przyczyny. Ciężki stopień świadczy o hemolizie lub chorobie szpiku kostnego.

Dzień I

• bardzo wyraźne zażółcenie błon śluzowych i skóry (ryc. 1 i 2)
• mocz zabarwiony na kolor ciemnoczerwony (hemoglobinuria, bilirubinuria) (ryc. 3)
• temperatura ciała 38,9°C
• USG – powiększona śledziona i wątroba o zwiększonej echogeniczności
• tachykardia
• dodatni test aglutynacji szkiełkowej (krew + EDTA + NaCl 9% → widoczne makroskopowo agregaty erytrocytów)
• wyniki badań mofrologicznych i biochemicznych krwi:
• morfologia:
• leukocyty 6,4 [10⁹/l] (ryc. 4)
• erytrocyty 2,7 [10¹²/l]
• hemoglobina 3,72 [mmol/l]
• hematokryt 0,19 [l/l] (niedokrwistość umiarkowana – hematokryt 18-0,29 [l/l]) (ryc. 5)
• MCV 69 [fl]
• MCH 22,3 [pg]
• MCHC 32,3 [g/dl]
• trombocyty 90 [10⁹/l] (małopłytkowość), norma 200-580 [10⁹/l]
• – biochemia:
• mocznik 8,2 [mmol/l]
• glukoza 5,6 [mmol/l]
• ALP 220 [U/l]
• białko całkowite 71 [g/l], norma 60-80 [g/l]
• GPT 270 [U/l]
• kreatynina 141,4 [µmol/l]
• bilirubina całkowita 97,5 [µmol/l]

Ryc. 6. Poważne osłabienie i niezborność ruchowa przy próbach wstawania. Żółtopomarańczowo zabarwiona skóra.

Ryc. 7. Żółtopomarańczowy kolor śluzówek.

Dzień II

• niezborność ruchowa na przemian z zaleganiem (ryc. 6)
• kolor śluzówek i skóry żółtopomarańczowy (ryc. 7)
• kolor moczu czerwonoczarny
• temperatura ciała 39,8°C
• wyniki badań mofrologicznych i biochemicznych krwi:
• morfologia:
• leukocyty 42 [10⁹/l] (ryc. 4)
• erytrocyty 2,1 [10¹²/l]
• hemoglobina 3,3 [mmol/l]
• hematokryt 0,15 [l/l] (niedokrwistość ciężka –
• hematokryt < 0,18 [l/l]) (ryc. 5)
• MCV 74 [fl]
• MCH 25,5 [pg]
• MCHC 34,4 [g/dl]
• trombocyty 118 [10⁹/l]
• – biochemia:
• mocznik 12,8 [mmol/l]
• ALP niemierzalne
• GPT 366 [U/l]
• kreatynina 698,4 [µmol/l]
• bilirubina powyżej 427,5 [µmol/l]

Mikroskopowa ocena rozmazu krwi

Ryc. 8. Retikulocyty widziane w rozmazie krwi.

W rozmazie krwi widać szczątki erytrocytów, ale również młode postacie tych komórek, ponieważ organizm uruchamia mechanizmy kompensacyjne. Retikulocyty, będące formą przejściową między erytroblastem a dojrzałym erytrocytem, są niebieskawe, większe i nie mają wgłębienia charakterystycznego dla dojrzałych form (ryc. 8). Ich liczba wzrasta po trzech dnich od wystąpienia hemolizy. Jest tak w przypadku anemii regeneratywnej, charakterystycznej dla IMHA.

W zdecydowanie nielicznych przypadkach widoczna jest anemia nieregeneratywna. Taki obraz krwi może wystąpić, gdy hemoliza dopiero się rozpoczęła i retikulocyty nie są jeszcze widoczne w krwiobiegu lub gdy antygeny opłaszczają również retikulocyty. Może być to także skutek terapii immunosupresyjnej.

Ryc. 9. Sferocyty widziane w rozmazie krwi.

W rozmazie znajdujemy sferocyty, mniejsze od normalnych erytrocytów, barwiące się na czerwono i bez przejaśnienia na środku (ryc. 9). Pojawiają się, gdy w śledzionie dochodzi do rozpadu bardzo wielu erytrocytów opłaszczonych przez IgG i część z nich zaczyna być niszczona, ale jeszcze wydostaje się na obwód w postaci właśnie sferocytów.

Stymulacja szpiku kostnego do produkcji nowych krwinek jest na tyle silna, że może dochodzić do wzrostu liczby białych krwinek, które nie świadczą o stanie zapalnym, ale o znacznym pobudzeniu szpiku kostnego (ryc. 4). Chorobą towarzyszącą jest często autoimmunologiczna trombocytopenia (AITP).

Dodatkowe badania laboratoryjne

Uważa się, że jednoczesne wystąpienie trzech zaburzeń – autoaglutynacji, sferocytozy i wielobarwliwości u psa z objawami klinicznymi i niedokrwistością – jest patognomoniczne dla hemolizy autoimmunologicznej. Gdy choć jeden z trzech elementów nie występuje, wskazane jest wykonanie testu Coombsa. Erytrocyty z przylegającymi antygenami są opłaszczone przez przeciwciała IgG. Kompleksy antygen–przeciwciało aktywują układ dopełniacza. Test Coombsa wykrywa przeciwciała opłaszczające erytrocyty. Jest to bardzo użyteczna metoda zarówno do diagnozowania, jak i monitorowania NAIH. Opłaszczenie erytrocytów przez przeciwciała IgG z zasady wskazuje na hemolizę tła immunologicznego. Należy pamiętać, że wyniki mogą być fałszywie ujemne lub dodatnie.

Fałszywie ujemny wynik możemy uzyskać, gdy liczba przeciwciał jest wystarczająca dla pobudzenia makrofagów do fagocytozy oznaczonych erytrocytów, ale zbyt mała, by dać dodatni wynik w teście Coombsa. W takich przypadkach, mimo ujemnego wyniku testu, zwierzę reaguje na immunosupresyjne leczenie, ale – uwaga – podanie tych leków przed wykonaniem testu też spowoduje wynik fałszywie ujemny.

Dodatnie zafałszowanie wyniku może mieć miejsce w przypadku stanu zapalnego, infekcji lub po transfuzji krwi.