14/03/2018
Udział komórek tucznych (mastocytów) w patogenezie śródmiąższowego zapalenia pęcherza to przedmiot wielu badań i dyskusji naukowców. W badaniach mikroskopowych wycinków pęcherzy ludzi z IC i kotów z FIC stwierdzane są nacieki mastocytów, ich aktywacja i degranulacja. Wykazano także wzrost ekspresji w tkankach lub stężenia w moczu substancji syntetyzowanych i wydzielanych przez komórki tuczne. Są to m.in. histamina powodująca rozszerzenie i wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych, interleukina 6 wykazująca silne działanie prozapalne, a także tryptaza zwiększająca pobudliwość zakończeń nerwowych (39). Dowiedziono także, że komórki tuczne mogą być aktywowane przez neuropeptydy uwalniane podczas zapalenia neurogennego (2). W medycynie człowieka w terapii pacjentów z IC stosuje się leki antyhistaminowe (hydroksyzynę). Zapobiega ona neuronalnej aktywacji komórek tucznych i ich degranulacji oraz hamuje wpływ histaminy na receptory H1 (29). Autorki nie znalazły doniesień na temat stosowania hydroksyzyny u kotów z FIC.
Jako czynnik predysponujący do rozwoju FIC i związany z występowaniem nawrotów choroby podaje się bardzo często narażenie na stres, zarówno u kotów (7, 10), jak i u ludzi (14). To wyjaśniałoby tendencje do nawrotów oraz samoustępowanie objawów. Dlatego w ostatnich latach sugeruje się udział układu nerwowego i zaburzeń hormonalnych w patogenezie zapaleń pęcherza moczowego.
U kotów z FIC w porównaniu z kotami zdrowymi stwierdzono m.in. wzrost stężenia norepinefryny (NE) w surowicy, brak zmian stężenia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i kortyzolu po podaniu kortykoliberyny (CRF) (40), a także wzrost zawartości NE w wycinkach pęcherzy moczowych (42). Ponadto u kotów z FIC poddanych stresowi w warunkach eksperymentalnych w porównaniu z kotami zdrowymi wykryto na przykład wzrost aktywności hydroksylazy tyrozyny w jądrze sinawym mózgu (locus cereus), która odpowiada za wzrost stężenia NE i innych katecholamin w surowicy, oraz brak wpływu stresu na stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu (31). Stwierdzono także osłabienie reakcji na medetomidynę, co tłumaczy się utratą wrażliwości receptorów alfa2-adrenergicznych, wywołaną długotrwałym podniesionym stężeniem katecholamin w surowicy (42), oraz zmniejszenie rozmiarów nadnerczy i osłabioną ich stymulację po podaniu ACTH (43).
Również w badaniach objawów klinicznych u ludzi wykazano zwiększoną reakcję na warunki stresowe, porównując chorych na IC z osobami zdrowymi oraz chorych poddanych i niepoddanych stresowi (44). Wyniki te dowodzą wspólnie, że u kotów z FIC dochodzi do zachwiania równowagi między nadmiernie pobudzonym układem współczulnym a osią podwzgórze–przysadka–nadnercza. W warunkach fizjologicznych stres uruchamia uwalnianie CRF z podwzgórza i powoduje aktywację tej osi, kortyzol natomiast zwrotnie hamuje wydzielanie ACTH i CRF, a także układ współczulny. Zatem przy obniżonym stężeniu kortyzolu u kotów z FIC do owego hamowania nie dochodzi (45).
Teorii łączących zaburzenia w układzie psychoendokrynnym ze zmianami w pęcherzu moczowym jest wiele. Zwiększone stężenie katecholamin w surowicy może bezpośrednio uszkadzać komórki urothelium, zwiększać przepuszczalność bariery urotelialnej lub aktywować zakończenia włókien czuciowych typu C (31). Działanie takie jest również możliwe za pośrednictwem tlenku azotu uwalnianego pod wpływem epinefryny (37). Kortyzol ma działanie przeciwzapalne, a więc hipokortyzolemia będzie skutkowała nasileniem objawów zapalenia (44). Ponadto sugeruje się, że wzrost stężenia CRF pod wpływem stresu i przy braku hamowania ze strony kortyzolu może aktywować komórki tuczne biorące udział w zapaleniu pęcherza, receptory dla kortykoliberyny wykryto bowiem na powierzchni mastocytów (39, 44).
Bazując na hipotezie zaburzeń psychoendokrynnych, zaleca się ograniczanie stresu zwierzęcia w każdym przypadku FIC. Opracowano specjalny model terapii behawioralnej (MEMO – multimodal environmental modification), której celem jest redukcja wpływu stresorów na rozwój objawów zapalenia pęcherza moczowego. Opiera się ona ogólnie na urozmaicaniu środowiska, zwiększaniu interakcji z właścicielami, zapewnianiu właściwiej toalety, łagodzeniu konfliktów z innymi kotami itp., w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. W badaniu skuteczności MEMO wykazano, że 70-75% pacjentów po 10 miesiącach terapii było wolnych od objawów FIC (46). Co prawda w badaniu tym stosowano również u kilku kotów zmiany diety i leki psychotropowe, wyniki wciąż jednak pozostają obiecujące.
W celu ograniczania stresu poleca się także stosowanie feromonów. Badanie skuteczności preparatu „Feliway” (Ceva) u kotów z FIC nie wykazało statystycznie istotnych różnic w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, ale właściciele zaobserwowali pozytywne zmiany w ogólnym zachowaniu swoich kotów oraz zmniejszenie liczby i skrócenie czasu trwania nawrotów (47).
W ciężkich przypadkach, nieleczących się wspomnianymi dotąd metodami, zaleca się wprowadzanie terapii lekami psychotropowymi. Najczęściej rekomendowana jest amitryptylina – trójpierścieniowy lek antydepresyjny o dodatkowych, wspomnianych wcześniej, przydatnych właściwościach (przeciwzapalnych, przeciwbólowych, antyhistaminowych, antyadrenergicznych). Podaje się ją w dawce 2,5-10 mg/kota raz dziennie, najlepiej wieczorem (22, 33). Jej skuteczność u kotów z przewlekłą formą FIC potwierdzono w długoterminowym (12-miesięcznym) badaniu (48), nie wykazano jej natomiast w badaniu krótkoterminowym (1 tydzień) (49). Z tego względu oraz z powodu inwazyjności stosowania leków psychotropowych powinny być one zarezerwowane tylko dla przypadków przewlekłych i opornych na terapię behawioralną i zmianę diety.
Śródmiąższowe/idiopatyczne zapalenie pęcherza moczowego u kotów i ludzi pozostaje wciąż tajemniczą i frustrującą chorobą. Obserwujemy występowanie wielu jej postaci – pojedynczy samoustępujący epizod, forma przewlekła lub nawracająca, z niedrożnością cewki lub bez niedrożności, przebiegająca ze zmianami histopatologicznymi w ścianie pęcherza lub bez nich. Skuteczność leczenia różni się znacznie między pacjentami. Z tych względów wydaje się prawdopodobne, że FIC to nie jedna choroba, a wiele zaburzeń wywoływanych przez różne czynniki etiologiczne i o różnej patogenezie. Dlatego każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia. Podejście to powinno być ponadto wielokierunkowe, jak pokazują bowiem przedstawione koncepcje, FIC nie jest jedynie „chorobą pęcherza”, a zaburzeniem wieloukładowym. Przyglądając się czynnikom predysponującym do rozwoju FIC (mała aktywność, otyłość, brak możliwości wychodzenia na zewnątrz, sucha karma, stres), można natomiast zaryzykować stwierdzenie, że jest to choroba cywilizacyjna kotów domowych.
Podsumowując kwestię leczenia i zapobiegania nawrotom u kotów z idiopatycznym zapaleniem pęcherza, należy zawsze uwzględnić terapię przeciwbólową, walkę ze stresem (MEMO, feromony) i zmianę diety (na karmy wilgotne, wzrost spożycia wody). Działania te zależą ściśle od zaangażowania właścicieli zwierzęcia, dlatego dobra komunikacja i nierzadko współpraca z behawiorystą są niezbędne do efektywnego leczenia. W przewlekłych i nawracających przypadkach długoterminowa terapia amitryptyliną i podawanie glikozaminoglikanów mogą okazać się pomocne u części pacjentów. Antybiotykoterapia, stosowanie diet zakwaszających mocz lub długotrwałe podawanie leków przeciwzapalnych nie są zalecane w żadnym z dostępnych źródeł. Całkowity sukces w walce z tą chorobą jest jednak zależny od odpowiedzi na podstawowe pytania dotyczące etiopatogenezy FIC, a na nie trzeba będzie jeszcze poczekać.
