Koty Nefrologia i Urologia

Zrozumieć śródmiąższowe/idiopatyczne zapalenie pęcherza moczowego kotów

14/03/2018

Degranulacja mastocytów i leki przeciwhistaminowe

Udział komórek tucznych (mastocytów) w patogenezie śródmiąższowego zapalenia pęcherza to przedmiot wielu badań i dyskusji naukowców. W badaniach mikroskopowych wycinków pęcherzy ludzi z IC i kotów z FIC stwierdzane są nacieki mastocytów, ich aktywacja i degranulacja. Wykazano także wzrost ekspresji w tkankach lub stężenia w moczu substancji syntetyzowanych i wydzielanych przez komórki tuczne. Są to m.in. histamina powodująca rozszerzenie i wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych, interleukina 6 wykazująca silne działanie prozapalne, a także tryptaza zwiększająca pobudliwość zakończeń nerwowych (39). Dowiedziono także, że komórki tuczne mogą być aktywowane przez neuropeptydy uwalniane podczas zapalenia neurogennego (2). W medycynie człowieka w terapii pacjentów z IC stosuje się leki antyhistaminowe (hydroksyzynę). Zapobiega ona neuronalnej aktywacji komórek tucznych i ich degranulacji oraz hamuje wpływ histaminy na receptory H1 (29). Autorki nie znalazły doniesień na temat stosowania hydroksyzyny u kotów z FIC.

Dysfunkcja psychoendokrynna i terapia behawioralna, leki psychotropowe

Jako czynnik predysponujący do rozwoju FIC i związany z występowaniem nawrotów choroby podaje się bardzo często narażenie na stres, zarówno u kotów (7, 10), jak i u ludzi (14). To wyjaśniałoby tendencje do nawrotów oraz samoustępowanie objawów. Dlatego w ostatnich latach sugeruje się udział układu nerwowego i zaburzeń hormonalnych w patogenezie zapaleń pęcherza moczowego.

U kotów z FIC w porównaniu z kotami zdrowymi stwierdzono m.in. wzrost stężenia norepinefryny (NE) w surowicy, brak zmian stężenia hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i kortyzolu po podaniu kortykoliberyny (CRF) (40), a także wzrost zawartości NE w wycinkach pęcherzy moczowych (42). Ponadto u kotów z FIC poddanych stresowi w warunkach eksperymentalnych w porównaniu z kotami zdrowymi wykryto na przykład wzrost aktywności hydroksylazy tyrozyny w jądrze sinawym mózgu (locus cereus), która odpowiada za wzrost stężenia NE i innych katecholamin w surowicy, oraz brak wpływu stresu na stosunek kortyzolu do kreatyniny w moczu (31). Stwierdzono także osłabienie reakcji na medetomidynę, co tłumaczy się utratą wrażliwości receptorów alfa2-adrenergicznych, wywołaną długotrwałym podniesionym stężeniem katecholamin w surowicy (42), oraz zmniejszenie rozmiarów nadnerczy i osłabioną ich stymulację po podaniu ACTH (43).

Również w badaniach objawów klinicznych u ludzi wykazano zwiększoną reakcję na warunki stresowe, porównując chorych na IC z osobami zdrowymi oraz chorych poddanych i niepoddanych stresowi (44). Wyniki te dowodzą wspólnie, że u kotów z FIC dochodzi do zachwiania równowagi między nadmiernie pobudzonym układem współczulnym a osią podwzgórze–przysadka–nadnercza. W warunkach fizjologicznych stres uruchamia uwalnianie CRF z podwzgórza i powoduje aktywację tej osi, kortyzol natomiast zwrotnie hamuje wydzielanie ACTH i CRF, a także układ współczulny. Zatem przy obniżonym stężeniu kortyzolu u kotów z FIC do owego hamowania nie dochodzi (45).

Teorii łączących zaburzenia w układzie psychoendokrynnym ze zmianami w pęcherzu moczowym jest wiele. Zwiększone stężenie katecholamin w surowicy może bezpośrednio uszkadzać komórki urothelium, zwiększać przepuszczalność bariery urotelialnej lub aktywować zakończenia włókien czuciowych typu C (31). Działanie takie jest również możliwe za pośrednictwem tlenku azotu uwalnianego pod wpływem epinefryny (37). Kortyzol ma działanie przeciwzapalne, a więc hipokortyzolemia będzie skutkowała nasileniem objawów zapalenia (44). Ponadto sugeruje się, że wzrost stężenia CRF pod wpływem stresu i przy braku hamowania ze strony kortyzolu może aktywować komórki tuczne biorące udział w zapaleniu pęcherza, receptory dla kortykoliberyny wykryto bowiem na powierzchni mastocytów (39, 44).

Bazując na hipotezie zaburzeń psychoendokrynnych, zaleca się ograniczanie stresu zwierzęcia w każdym przypadku FIC. Opracowano specjalny model terapii behawioralnej (MEMO – multimodal environmental modification), której celem jest redukcja wpływu stresorów na rozwój objawów zapalenia pęcherza moczowego. Opiera się ona ogólnie na urozmaicaniu środowiska, zwiększaniu interakcji z właścicielami, zapewnianiu właściwiej toalety, łagodzeniu konfliktów z innymi kotami itp., w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta. W badaniu skuteczności MEMO wykazano, że 70-75% pacjentów po 10 miesiącach terapii było wolnych od objawów FIC (46). Co prawda w badaniu tym stosowano również u kilku kotów zmiany diety i leki psychotropowe, wyniki wciąż jednak pozostają obiecujące.

W celu ograniczania stresu poleca się także stosowanie feromonów. Badanie skuteczności preparatu „Feliway” (Ceva) u kotów z FIC nie wykazało statystycznie istotnych różnic w porównaniu z grupą otrzymującą placebo, ale właściciele zaobserwowali pozytywne zmiany w ogólnym zachowaniu swoich kotów oraz zmniejszenie liczby i skrócenie czasu trwania nawrotów (47).

W ciężkich przypadkach, nieleczących się wspomnianymi dotąd metodami, zaleca się wprowadzanie terapii lekami psychotropowymi. Najczęściej rekomendowana jest amitryptylina – trójpierścieniowy lek antydepresyjny o dodatkowych, wspomnianych wcześniej, przydatnych właściwościach (przeciwzapalnych, przeciwbólowych, antyhistaminowych, antyadrenergicznych). Podaje się ją w dawce 2,5-10 mg/kota raz dziennie, najlepiej wieczorem (22, 33). Jej skuteczność u kotów z przewlekłą formą FIC potwierdzono w długoterminowym (12-miesięcznym) badaniu (48), nie wykazano jej natomiast w badaniu krótkoterminowym (1 tydzień) (49). Z tego względu oraz z powodu inwazyjności stosowania leków psychotropowych powinny być one zarezerwowane tylko dla przypadków przewlekłych i opornych na terapię behawioralną i zmianę diety.

Podsumowanie

Śródmiąższowe/idiopatyczne zapalenie pęcherza moczowego u kotów i ludzi pozostaje wciąż tajemniczą i frustrującą chorobą. Obserwujemy występowanie wielu jej postaci – pojedynczy samoustępujący epizod, forma przewlekła lub nawracająca, z niedrożnością cewki lub bez niedrożności, przebiegająca ze zmianami histopatologicznymi w ścianie pęcherza lub bez nich. Skuteczność leczenia różni się znacznie między pacjentami. Z tych względów wydaje się prawdopodobne, że FIC to nie jedna choroba, a wiele zaburzeń wywoływanych przez różne czynniki etiologiczne i o różnej patogenezie. Dlatego każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia. Podejście to powinno być ponadto wielokierunkowe, jak pokazują bowiem przedstawione koncepcje, FIC nie jest jedynie „chorobą pęcherza”, a zaburzeniem wieloukładowym. Przyglądając się czynnikom predysponującym do rozwoju FIC (mała aktywność, otyłość, brak możliwości wychodzenia na zewnątrz, sucha karma, stres), można natomiast zaryzykować stwierdzenie, że jest to choroba cywilizacyjna kotów domowych.

Podsumowując kwestię leczenia i zapobiegania nawrotom u kotów z idiopatycznym zapaleniem pęcherza, należy zawsze uwzględnić terapię przeciwbólową, walkę ze stresem (MEMO, feromony) i zmianę diety (na karmy wilgotne, wzrost spożycia wody). Działania te zależą ściśle od zaangażowania właścicieli zwierzęcia, dlatego dobra komunikacja i nierzadko współpraca z behawiorystą są niezbędne do efektywnego leczenia. W przewlekłych i nawracających przypadkach długoterminowa terapia amitryptyliną i podawanie glikozaminoglikanów mogą okazać się pomocne u części pacjentów. Antybiotykoterapia, stosowanie diet zakwaszających mocz lub długotrwałe podawanie leków przeciwzapalnych nie są zalecane w żadnym z dostępnych źródeł. Całkowity sukces w walce z tą chorobą jest jednak zależny od odpowiedzi na podstawowe pytania dotyczące etiopatogenezy FIC, a na nie trzeba będzie jeszcze poczekać.

Ryc. – Autorki

PIŚMIENNICTWO

1. Clasper M.: A case of interstitial cystitis and Hunner’s ulcer in a domestic shorthaired cat. N Z Vet J. 1990, 38, 158-160. – 2. Kruger J.M., Osborne C.A., Lulich J.P.: Changing Paradigms of Feline Idiopathic Cystitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008, 39, 15-40. – 3. Westropp J.L.: Feline Idiopathic Cystitis: pathophysiology and management. Proceedings of the Wsava Congress, Dublin, Ireland 2008, 294-295. – 4. Lulich J.P.: FLUTD: Are you missing the correct diagnosis? Proceedings of the NAVC. 2007, 696-698. – 5. Westropp J.L.: What’s new on feline idiopathic/interstitial cystitis? 82nd Western Veterinary Conference Abstracts 2010. – 6. Lekcharoensuk Ch., Lulich J.P.: Epidemiologic study of risk factors for lower urinary tract diseases in cats. JAVMA 2001, 9, 1429-1435. – 7. Cameron M.E., Casey R.A., Bradshaw J.W.S., Waran N.K., Gunn-Moore D.A.: A study of environmental and behavioural factors that may be associated with feline idiopathic cystitis. Journal of Small Animal Practice 2004, 45, 144-147. – 8. Buffington C.A., Chew D.J., Kendall M.S., Scrivani P.V., Thompson S.B., Blaisdell J.L., Woodworth B.E.: Clinical evaluation of cats with nonobstructive urinary tract diseases. J Am Vet Med Assoc. 1997, 210, 46-50. – 9. Chew D.J., Buffington C.: Non-obstructive idiopathic/interstitial cystitis in cats: thinking outsider the (litter) box. Proceedings of the Wsava Congress. 2007 Sydney, Australia. – 10. Buffington T.: External and internal influences on disease risk in cats. JAVMA 2002, 7, 994-1001.

11. Gunn-Moore D.A., Shenoy C.M.: Oral glucosamine and management of feline idiopathic cystitis. J Feline Med Surg. 2004, 6, 219-225. – 12. Westropp J.L., Buffington C.A.: In vivo models of interstitial cystitis. J Urol. 2002, 2, 694-702. – 13. Parsons J.K., Kurth K., Sant G.R.: Epidemiologic issues in Interstitial Cystitis. Urology 2007, 69, 5-8. – 14. Rosenberg M.T., Newman D.K., Page S.A.: Interstitial cystitis/painful bladder syndrome: symptom recognition is key to early identification, treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007, 74, 54-62. – 15. Merwe J.P., Nordling J. i wsp.: Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstistial Cystitis: An ESSIC Proposal. European Urology. 2008, 53, 60-67. – 16. Buffington C.A., Chew D.J., DiBartola S.P.: Interstitial cystitis in cats. Vet Clin of North Am Small Anim Pract. 1996, 2, 317-325. – 17. Lavelle J.P., Meyers S.A., Ruiz W.G., Buffington C.A., Zeidel M.L., Apodaca G.: Urothelial pathophysiological changes in feline interstitial cystitis: a human model. AM J Physiol Renal Physiol. 2000, 278, 540-553. – 18. Hostutler R.A., Chew D.J., DiBartola S.P.: Recent Concepts in Feline Lower Urinary Tract Disease. Vet Clin Small Anim 2005, 35, 147-170. – 19. Chai T.C., Keay S.: New theories in interstitial cystitis. Nat Clin Pract Urol. 2004, 1, 85-89. – 20. Lembereger S.I.K., Dorsh R., Hauck S.M. i in.: Decrease of Trefoil factor 2 in cats with feline interstitial cystitis. BJUI 2010, 1-8.

21. Kruger J.M., Osborne C.A., Goyal S.M., Wickstrom S.L., Johnston G.R., Fletcher T.F., Brown P.A.: Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc. 1991, 199, 211-216 (abs). – 22. Sparkes D.H.: Feline Lower Urinary Tract Disease. Proceedings of the WSAVA Congress. 2006, 354-356. – 23. Senior D.F., Brown M.B.: The role of Mycoplasma species and Ureaplasma species in feline lower urinary tract disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1996, 26, 305-308 (abs). – 24. Abou N., Houwers D.J., van Dongen A.M.: PCR-based detection reveals no causative role for Mycoplasma and Ureaplasma in feline lower urinary tract disease. Vet Microbiol. 2006, 116, 246-247. – 25. Senior D.F.: Management of urinary tract infections. BSAVA 2007, 282-289. – 26. Jackson O.F.: The case against a viral aetiology in feline urolithiasis. Vet Rec. 1975, 97, 70-71 (abs). – 27. Rice C.C., Kruger J.M., Venta P.J. i wsp.: Genetic characterization of 2 novel feline caliciviruses isolated from cats with idiopathic lower urinary tract disease. J Vet Intern Med 2002, 16, 293-302 (abs). – 28. Scansen B.A., Kruger J.M., Wise A.G., Venta P.J., Bartlett P.C., Maes R.K.: In vitro comparison of RNA preparation methods for detection of feline calicivirus in urine of cats by use of a reverse transcriptase-polymerase chain reaction assay. Am J Vet Res. 2005, 66, 915-920 (abs). – 29. Fall M., Oberpenning F., Peeker R.: Treatment of Bladder Pain Syndrome/Interstitial Cystitis 2008: Can We Make Evidence-Based Decisions? European Urology 2008, 54, 65-78. – 30. Buffington C.A., Blaisdell J.L., Binns S.P. Jr, Woodworth B.E.: Decreased urine glycosaminoglycan excretion in cats with interstitial cystitis. J Urol. 1996,155, 1801-1804 (abs).

31. Westropp J.L., Kass P.H., Buffington C.A.: Evaluation of the stress in cats with idiopathic cystitis. AJVR 2006, 4, 731-736. – 32. Wallius B.M., Tidholm A.E.: Use of pentosan polysulphate in cats with idiopathic, non-obstructive lower urinary tract disease: a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. J Feline Med Surg. 2009, 11, 409-412. – 33. Dowers K.: Nonobstructive idiopathic feline lower urinary tract disease: How to approach a puzzling disorder. Veterinary Medicine 2009, 2, 84-93. – 34. Markwell P.J., Buffington C.A., Chew D.J., Kendall M.S., Harte J.G., DiBartola S.P.: Clinical evaluation of commercially available urinary acidification diets in the management of idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc. 1999, 214, 361-365. – 35. Brider L.A., Barrick S.R., Roppolo J.R. i in.: Feline interstitial cystitis results in mechanical hypersensitivity and altered ATP release from bladder urothelium. Am J Physiol Renal Physiol. 2003, 285, 423--429. – 36. Brider L.A., Ruan H.Z., Chopra B. i in.: Alternations in P2X and P2Y purinergic receptor expression in urinary bladder from normal cats and cats with interstitial cystitis. Am J Physiol Renal Physiol. 2004, 287, 1084-1091. – 37. Brider L.A., Wolf-Johnston A., Buffington C.A.: Altered inducible NO synthase expression and NO production in the bladder of cats with FIC. J Urol. 2005, 2, 625--629. – 38. Osborne C.A., Kruger J.M., Lulich J.P. i in.: Prednisolone therapy of idiopathic feline lower urinary tract disease: a double-blind clinical study. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1996, 26, 563-569. – 39. Sant G.R., Kempuraj D., Marchand J.E., Theoharides T.C.: The mast cell in interstitial cystitis: role in pathophysiology ang pathogenesis. Urology 2007, 69, 34-40. – 40. Buffington C.A., Pacak K.: Increased plasma norepinephrine concentration in cats with interstitial cystitis. J Urol. 2001, 165, 2051-2054.

41. Buffington C.A., Teng B., Somogyi G.T.: Norepinephrine content and adrenoreceptor function in the bladder of cats with feline interstitial cystitis. J Urol. 2002, 167, 1876-1880. – 42. Westropp J.L., Kass P.H., Buffington C.A.T.: In vivo evaluation of alfa2-adrenoreceptors in cats with idiopathic cystitis. AJVR 2007, 2, 203-207. – 43. Westropp J.L., Welk K.A., Buffington C.A.T.: Small Adrenal Glands in Cats With Feline Interstitial Cystitis. J Urol. 2003, 6, 2494-2497. – 44. Nazif O., Teichamn J.M.H., Gebhart G.F.: Neuronal Upregulation in Interstitial Cystitis. Urology 2007, 69, 24-33. – 45. Westropp J.L., Buffington C.A.T.: Feline idiopathic cystitis: current understanding of pathophysiology and management. Vet Clin Small Anim 2004, 4, 1043-1055. – 46. Buffington C.A., Westropp J.L., Chew D.J., Bolus R.R.: Clinical evaluation of multimodal environmental modification (MEMO) in the management of cats with idiopathic cystitis. J Feline Med Surg. 2006, 8, 261-268. – 47. Gunn-Moore D.A., Cameron M.E.: A pilot study using synthetic feline facial pheromone for the management of feline idiopathic cystitis. J Feline Med Surg. 2004, 6, 133-138. – 48. Chew D.J., Buffington C.A., Kendall M.S., DiBartola S.P., Woodworth B.E.: Amitriptyline treatment for severe recurrent idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc. 1998, 213, 1282-1286. – 49. Kraijer M., Fink-Gremmels J., Nickel R.F.: The short-term clinical efficacy of amitriptyline in the management of idiopathic feline lower urinary tract disease: a controlled clinical study. J Feline Med Surg. 2003, 5, 191-196.