Guz z komórek tucznych psów – racjonalne postępowanie diagnostyczne i lecznicze. Cz. I. Rozpoznawanie

W przypadkach masywnej degranulacji ziarnistości może dochodzić do owrzodzenia żołądka i dwunastnicy w wyniku ogólnoustrojowego działania histaminy i wzmożenia produkcji soku żołądkowego, co klinicznie skutkuje bolesnością z terenu jamy brzusznej, wymiotami, niekiedy z krwią, smolistymi stolcami, niedokrwistością, zmniejszeniem apetytu. Dlatego też w każdym przypadku guza z komórek tucznych należy rozważyć stosowanie leków zapobiegających uszkodzeniu śluzówki przewodu pokarmowego, niezależnie od leczenia przyczynowego. Stymulacja przez histaminę receptorów makrofagów i produkcja czynnika supresyjnego fibroblastów oraz działanie enzymów proteolitycznych ziarnistości są często powodem opóźnienia gojenia rany operacyjnej i rozejścia się jej brzegów, dlatego zasadne wydaje się zdejmowanie szwów po usunięciu guza po okresie dłuższym niż 10 dni, niekiedy nawet po mniej więcej 20 dniach (14).

Z kolei heparyna z ziarnistości komórek tucznych może powodować miejscowe obniżenie krzepliwości, szczególnie widoczne podczas zabiegu chirurgicznego lub wykonywania biopsji cienkoigłowej. Nie pociąga to za sobą zazwyczaj ogólnoustrojowych zaburzeń krzepliwości.

Postać trzewna

Stosunkowo rzadko spotyka się pierwotne guzy z komórek tucznych poza skórą. Autor spotkał się z mastocytomami jelita cienkiego i żołądka u rottweilerów i dogów de Bordeaux (ryc. 9), choć w literaturze wskazuje się raczej na występowanie tych nowotworów u psów ras miniaturowych (14). Lokalizacja guza w ścianie przewodu pokarmowego skutkuje bolesnością z terenu jamy brzusznej, wymiotami, niekiedy z krwią, smolistymi stolcami, biegunką i często perforacją przewodu pokarmowego z dalszymi tego następstwami. Na ogół choroba przebiega szybko z zajęciem regionalnych węzłów chłonnych jamy brzusznej.

Rozpoznawanie i ocena stopnia zaawansowania klinicznego

Podejrzenie guza z komórek tucznych może być często powzięte na podstawie objawów klinicznych. Ponieważ „mastocytoma może wyglądać jak każdy inny guz”, każdą zmianę guzowatą należy traktować z dużą ostrożnością. Wykonanie biopsji cienkoigłowej umożliwia uzyskanie materiału w zdecydowanej większości przypadków pozwalającego na ustalenie rozpoznania, ponieważ komórki guza łatwo oddzielają się. Mastocytom towarzyszą często eozynofile, ponieważ histamina jest dla nich czynnikiem chemotaktycznym. Sama biopsja powinna być bardzo delikatna, jak najmniej traumatyczna, ponieważ możliwe jest spowodowanie rozprzestrzeniania się komórek guza w wyniku traumatycznego postępowania. Autor preferuje biopsję cienkoigłową nieaspiracyjną wykonaną z użyciem samej igły, najczęściej o średnicy 0,5-0,6 mm. W sytuacjach dużego obrzęku okolicy guza zdarza się, że uzyskany materiał zawiera tylko płyn międzykomórkowy z dużą zawartością białka. W takich przypadkach do biopsji należy wybierać najbardziej spoiste części guza.

Rozpoznanie guza z komórek tucznych w badaniu cytopatologicznym nie nastręcza najczęściej dużych trudności, ponieważ komórki guza zawierają niebieskopurpurowe ziarnistości. W przypadkach słabo zróżnicowanych guzów (wysokiego stopnia złośliwości histologicznej) ziarnistości te mogą być bardzo słabo wyrażone (Sapierzyński, 2005). Inne nowotwory okrągłokomórkowe (chłoniak, plazmocytoma, histiocytoma, mięsak weneryczny lub czerniak amelanotyczny) mogą dawać bardzo podobny obraz i niewprawny cytopatolog może mieć duże trudności w odróżnieniu typu nowotworu. Szczególnie dużo pomyłek w praktyce autora było związanych z przypadkami ocenianymi przez patologów człowieka (u ludzi rozrosty w typie mastocytoma są rzadkością). Na podstawie obrazu cytopatologicznego nie należy ostatecznie określać stopnia złośliwości histologicznej nowotworu, choć w pewnym stopniu można go podejrzewać.

Ryc. 6. Algorytm postępowania dla guzów z komórek tucznych psów.

Ryc. 7. Biopsja cienkoigłowa węzła chłonnego biodrowego przyśrodkowego pod kontrolą USG.

Generalnie postępowanie lecznicze przy guzach komórek tucznych powinno obejmować zabieg chirurgiczny (ryc. 6). Przed zaplanowaniem go należy określić stopień zaawansowania klinicznego nowotworu, uwzględniając:

• badanie morfologii krwi obwodowej i biochemiczne surowicy,
• biopsję cienkoigłową regionalnych węzłów chłonnych zawsze, jeśli są powiększone; wykazanie w nich w badaniu cytologicznym agregatów komórek tucznych wskazuje na zajęcie węzła chłonnego; mastocyty jako komórki normalnie występujące w stanach zapalnych mogą być obecne w węzłach chłonnych, dlatego rozpoznanie zajęcia węzłów chłonnych powinno zostać potwierdzone badaniem histopatologicznym po ich usunięciu,
• badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, szczególnie w przypadku podejrzenia guzów wysokiego stopnia złośliwości i lokalizujących się w okolicy krocza, pachwin i w ogóle tylnej części ciała; szczególnie uważnie należy ocenić węzły chłonne biodrowe przyśrodkowe, a w przypadku ich powiększenia wykonać biopsję cienkoigłową, najlepiej pod kontrolą USG (ryc. 7); w przypadkach powiększenia śledziony lub wątroby i jednocześnie rozsianych zmian ich echogeniczności (obszary hipo- i hiperechogeniczne), należy wykonać biopsję cienkoigłową pod kontrolą USG,
• badanie radiologiczne klatki piersiowej; guzy z komórek tucznych niezwykle rzadko dają przerzuty do płuc, dlatego niewykonanie tego badania przed zabiegiem chirurgicznym wydaje się dopuszczalne; najczęściej to badanie jest wykonywane z racji możliwości wykrycia niejako przy okazji innych chorób mogących komplikować planowane leczenie i procedury anestezjologiczne,
• badanie cytologiczne aspiratu szpiku kostnego; badanie wykonywane tylko w razie podejrzenia rozsiewu ogólnoustrojowego, głównie w przypadkach postaci trzewnej guza z komórek tucznych oraz w bardzo rzadkich przypadkach białaczki mastocytarnej,
• pobranie wycinka guza do badania histopatologicznego w celu określenia stopnia złośliwości histologicznej (zróżnicowania komórek nowotworowych) w przypadkach guzów zlokalizowanych w trudnych do usunięcia miejscach, kiedy rozważany może być zabieg radykalny lub nieradykalny i leczenie uzupełniające,
• badanie kożuszka leukocytarnego nie jest wiarygodną metodą wykazania rozsiewu ogólnoustrojowego guza z komórek tucznych i nie jest już w zasadzie wykonywane, ponieważ mastocyty w krążeniu obwodowym wykazywano w wielu chorobach zapalnych.

Tabela I. Ocena zaawansowania klinicznego guza z komórek tucznych wg WHO (14)

Tabela II. Proponowany system oceny stopnia zaawansowania klinicznego guzów z komórek tucznych psów

Tabela III. Stopień zróżnicowania komórek guza z komórek tucznych jest ściśle powiązany z czasem przeżycia po operacyjnym usunięciu guza

Na podstawie informacji uzyskanych z badań dodatkowych określa się zasięg choroby nowotworowej w organizmie, co warunkuje dalsze postępowanie lecznicze (tab. I). System przedstawiony w tab. I zalicza do III stopnia zaawansowania klinicznego guzy mnogie. Wykazano, że postępowanie lecznicze i rokowanie dla tych zmian są podobne jak dla guzów pojedynczych (7). Bardziej właściwy wydaje się więc system przedstawiony w tab. II.

Po usunięciu chirurgicznym zmiany nowotworowej konieczne jest badanie histopatologiczne usuniętej tkanki w celu uzyskania informacji przede wszystkim co do stopnia złośliwości histologicznej nowotworu oraz oceny marginesu chirurgicznego. Informacje te mają kluczowe znaczenie dla rokowania i sposobu leczenia po zabiegu chirurgicznym.

Czynniki rokownicze

Stopień złośliwości histologicznej

Najważniejszym czynnikiem pozwalającym przewidzieć zachowanie kliniczne guza z komórek tucznych jest stopień złośliwości histologicznej, oceniany na podstawie morfologii komórek nowotworowych oraz naciekania tkanek przylegających (tab. III). Dla pełnej oceny tych cech wymagane jest badanie histopatologiczne usuniętego guza. Należy podkreślić, że ocena stopnia złośliwości histologicznej jest subiektywna i pociąga za sobą wiele niezgodności wśród patologów. Wyróżnia się trzy stopnie złośliwości histologicznej guza z komórek tucznych:

• I stopień (z komórek dobrze zróżnicowanych; G1) – klinicznie są najczęściej pojedynczymi guzami niewykazującymi cech intensywnego wzrostu, ograniczonymi do skóry, czasami zajmującymi tkankę podskórną, dobrze odgraniczonymi od tkanek otaczających i składającymi się z komórek przypominających normalne komórki tuczne z dobrze wyrażonymi ziarnistościami (11) (ryc. 2). Potencjał przerzutowy jest dość niski i niemalże wszystkie te guzy zostają wyleczone w wyniku ich usunięcia.
• II stopień (z komórek o pośrednim zróżnicowaniu; G2) – klinicznie mogą zachowywać się dość różnie, stanowiąc grupę sprawiającą największe trudności klinicyście, ponieważ niektóre G2 mogą zachowaniem klinicznym przypominać G3. Dlatego podejmuje się próby wyróżniania w tej grupie guzów z komórek tucznych bliższych G1 i tych zbliżonych do G2, pomocne w tym może okazać się określenie dodatkowych czynników rokowniczych, jak AgNOR, indeks Ki67, PCNA lub mutacji c-Kit – klinicysta powinien kierować się nimi przy podejmowaniu decyzji w przypadkach wątpliwych. Naciekają umiarkowanie skórę i tkankę podskórną, niekiedy zajmują regionalne węzły chłonne; składają się z komórek o nieznacznym pleomorfizmie, zawierających mniej ziarnistości niż komórki dobrze zróżnicowane, wykazujących niewielką do umiarkowanej aktywność mitotyczną. Jest to grupa budząca najwięcej kontrowersji wśród patologów (11). Większość tych guzów daje się wyleczyć w wyniku usunięcia chirurgicznego (ok. 85% psów przeżywa 2 lata po zabiegu), jednak w 10-15% przypadków występują przerzuty.
• III stopień (z komórek słabo zróżnicowanych; G3) – klinicznie zachowują się najczęściej agresywnie, naciekając tkanki otaczające i regionalne węzły chłonne, powodując objawy zapalenia, często owrzodzenia, składają się z komórek wykazujących znaczny pleomorfizm, liczne figury podziałowe oraz często słabo widoczne ziarnistości (11) (ryc. 1 i 3). Aby wykazać ziarnistości komórek tucznych, trzeba często wykonywać barwienie błękitem toluidyny. Postępowanie chirurgiczne rzadko prowadzi do wyleczenia całkowitego i powyżej 80% przypadków wiąże się z przerzutami.