Międzybłoniak złośliwy (mesothelioma malignum) to rzadko występujący nowotwór wywodzący się z komórek mezotelialnych (czyli komórek międzybłonka), wyściełających pojedynczą warstwą powierzchnię jamy opłucnej, otrzewnej lub osierdzia. Najbardziej typowym objawem kliniczno-radiologicznym jest nawracający płyn gromadzący się w objętej nowotworem jamie ciała. W obrazie mikroskopowym nowotwór jest nie do odróżnienia od raków (zwykle gruczołowych) lub mięsaków. Często trudności sprawia również różnicowanie pomiędzy mesothelioma a odczynowym (nienowotworowym) rozrostem komórek międzybłonka. Z tych przyczyn rozpoznanie międzybłoniaka powinno być wsparte barwieniami immunohistochemicznymi oraz dokładnym badaniem klinicznym całego pacjenta.

Opis przypadku

Obraz kliniczny

Do Kliniki Weterynaryjnej „Elwet” w Warszawie został przyjęty pies rasy bokser, samiec w wieku 10 lat, o masie ciała 30 kg. Przyczyną wizyty był incydent omdlenia zwierzęcia, z napadem padaczkopodobnym, który wystąpił około 40 minut przed wizytą w Klinice.

Na podstawie wywiadu uzyskanego od właściciela stwierdzono, że pies był regularnie poddawany szczepieniom profilaktycznym oraz terapii przeciw pasożytom wewnętrznym. Kilka lat wcześniej był poddany znieczuleniu ogólnemu w związku z sanacją jamy ustnej i usuwaniem nadziąślaków. Zmian tych nie weryfikowano mikroskopowo. Ponadto pies był leczony z powodu nawracających zapaleń zewnętrznego przewodu słuchowego, a raz, przed czterema laty, z powodu zapalenia ucha wewnętrznego. W ostatnim czasie właściciel nie zaobserwował żadnych niepokojących objawów, w tym utraty apetytu, masy ciała, nadmiernego pragnienia czy wielomoczu.

W badaniu klinicznym stwierdzono, że zwierzę było świadome, poprawnie reagujące na bodźce, o prawidłowym stanie odżywienia i budowie ciała. Z odchyleń zwracał uwagę skręt głowy na stronę prawą, zmętnienie rogówek obu oczu oraz oddech wysiłkowy o torze piersiowo-brzusznym. W ocenie palpacyjnej obwodowych węzłów chłonnych i tarczycy nie stwierdzono zmian. Błony śluzowe były różowoczerwonawe, nawrót kapilarny (ang. „capillary refill time” – CRT) około 1 sekundy. Odruchy neurologiczne pozostały poprawne. Osłuchowo stwierdzono nieznacznie wzmożony, wdechowy szmer krtaniowo-tchawiczy. W zakresie dolnych dróg oddechowych i serca szmerów patologicznych nie stwierdzono. Fonendoskopowo wysłuchiwana była przyspieszona, regularna czynność serca (około 150/min) z nieznacznym stłumieniem tonów. Tętno na tętnicy udowej było porównywalne z częstotliwością serca, prawidłowe.

W badaniu radiologicznym klatki piersiowej w pozycji bocznej i AP stwierdzono zaokrąglenie sylwetki serca w zakresie obu komór oraz spondylozę odcinka piersiowego kręgosłupa (ryc. 1). Badanie EKG wykazało zaburzenia rytmu o charakterze nadkomorowego wędrowania rozrusznika o częstotliwości 144/min oraz niską amplitudę załamków komorowych z cechami charakterystycznymi dla wodoosierdzia pod postacią naprzemienności elektrycznej (ryc. 2).

Badanie ultrasonograficzne serca wykazało zwiększoną ilość płynu w worku osierdziowym bez cech tamponady. Innych zmian czynnościowych ani morfologicznych w badaniu tym nie obserwowano.

W morfologii krwi obwodowej stwierdzono zwiększone stężenie hemoglobiny w erytrocytach, natomiast w badaniu biochemicznym dwukrotne podwyższenie aktywności transaminazy alaninowej z hiperkalcemią i hipercholesterolemią (tab. I).

Z uwagi na obraz kliniczny zalecono hospitalizację zwierzęcia, na którą właściciel nie wyraził zgody, zobowiązując się jednak do codziennej kontroli z psem w Klinice. Wdrożono terapię inhibitorem ACE (Fortecor 20 mg, Novartis) oraz fenobarbitalem. Przez trzy następne dni nie odnotowano nawrotów drgawek, a stan ogólny zwierzęcia ulegał poprawie. Kontrola ultrasonograficzna serca w owych dniach nie wykazała jednak poprawy w stosunku do badania wyjściowego.

Wśród możliwych przyczyn odpowiedzialnych za wodoosierdzie, omdlenie i drgawki uwzględniono m.in. chorobę nowotworową o nieznanym punkcie wyjścia. Zaordynowano podtrzymanie dotychczasowego leczenia, wykonanie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej oraz kontrolę w Klinice za trzy tygodnie lub wcześniej, w razie pojawienia się jakichkolwiek niepokojących objawów.

Tabela I. Wyniki badania krwi obwodowej podczas pierwszej i drugiej hospitalizacji

Ryc. 4. Badanie USG serca – drugi pobyt w Klinice. Projekcja przymostkowa lewa, oś długa. LK – lewa komora, AO – aorta. Przy ścianie aorty widoczny jest guz (G), a przy nim jama osierdzia wypełniona płynem (P).

Ryc. 5. Badanie USG serca, projekcja przymostkowa prawa, TM. P – płyn w worku osierdziowym.

Dwa i pół miesiąca po pierwszym incydencie, w godzinach nocnych, nastąpił nawrót objawów padaczkowych. Stan epileptyczny wyhamowano farmakologicznie (Relanium, Warszawskie Zakłady Farmaceutyczne Polfa S.A.), pobrano krew w celu wykonania badania ogólnego (tab. I) oraz oznaczenia stężenia glukozy (wynik – 98 mg/dl). W badaniu klinicznym, przeprowadzonym następnego dnia, rozpoznano u psa otępienie. Przedmiotowo, poza stłumieniem pracy serca po prawej stronie klatki piersiowej, nie wychwycono istotnych różnic w porównaniu z badaniem sprzed dwóch miesięcy. Radiologicznie stwierdzono powiększoną, kulistą sylwetkę serca (ryc. 3). Badanie ultrasonograficzne w projekcji przymostkowej lewej, w osi długiej serca wykazało obecność wodoosierdzia bez tamponady oraz guz zlokalizowany w okolicy aorty i przedsionka prawego, wielkości 4,4 × 4,2 cm (ryc. 4 i 5). Z powodu zaburzeń neurologicznych oraz zmian w zakresie serca zasugerowano eutanazję, na którą właściciel nie wyraził zgody, decydując się na zabranie psa do domu. Śmierć zwierzęcia nastąpiła tydzień później, w domu, wśród objawów kolejnego stanu padaczkowego. Według słów opiekuna, przez cały czas poprzedzający śmierć pies nie odzyskał pełnej świadomości. Za zgodą właściciela wykonano badanie sekcyjne ograniczone do klatki piersiowej.