Zmiany morfologiczne w obrazie makro- i mikroskopowym
W ocenie makroskopowej stwierdzono obecność dość dobrze ograniczonego guza o wymiarach 6 × 5 × 5 cm, zlokalizowanego w obrębie worka osierdziowego przy ścianie prawego przedsionka serca i dużych naczyń (ryc. 6). Guz nie naciekał mięśnia serca i nie przekraczał grubości worka osierdziowego. Z innych odchyleń zwracała uwagę zwiększona spoistość obu płuc, zwłaszcza prawego, bez widocznych zmian ogniskowych na przekroju.
W obrazie mikroskopowym wycinków z guza stwierdzono rozrost nowotworu złośliwego, nabłonkowatokomórkowego. Komórki nowotworowe były wysokie, z obfitą, jasną cytoplazmą. Charakteryzowały się niewielką atypią oraz niską aktywnością mitotyczną – w 10 kolejnych polach widzenia przy powiększeniu 400× (ang. „high power field” – HPF) znaleziono jedną figurę podziału mitotycznego. Nowotwór tworzył liczne, gęsto upakowane struktury cewkowe i brodawkowate. Przestrzenie pomiędzy sąsiadującymi brodawkami wypełniały złuszczone komórki nowotworowe (ryc. 7). W utkaniu nie stwierdzono wyraźnych ognisk martwicy. Nowotwór naciekał tkankę tłuszczową oraz tworzył zatory w drobnych naczyniach limfatycznych.
Obraz mikroskopowy wymagał różnicowania między przerzutem raka brodawkowatego a międzybłoniakiem złośliwym osierdzia. Nowotwór nie mógł być pierwotnym rakiem z tej okolicy, ponieważ w lokalizacji guza (wewnątrz worka osierdziowego) nie występuje tkanka nabłonkowa.
Aby przybliżyć się do rozpoznania, wykonano barwienia immunohistochemiczne z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych przeciwko mezotelium (klon HBME-1, DAKO, stężenie 1 : 50), panelowi cytokeratyn objętych wspólną nazwą „pancytokeratyna” (klon AE1AE3, DAKO, stężenie 1 : 100), wimentynie (klon V-9, DAKO, stężenie 1 : 100), kalretyninie (klon 5A5, Novocastra, stężenie 1 : 100), EMA (klon E29, DAKO, stężenie 1 : 50) oraz p53 (klon DO-7, Novocastra, stężenie 1 : 50). Uzyskano wyraźną ekspresję antygenów mezotelialnych w niemal wszystkich komórkach nowotworowych (ryc. 8), ekspresję wimentyny w znacznej części komórek (ryc. 9) oraz ogniskową i bardzo słabą ekspresję cytokeratyn (ryc. 10). Reakcje z przeciwciałami przeciwko kalretyninie, EMA i p53 dały wyniki ujemne.
W wykonanym dodatkowo barwieniu histochemicznym przy użyciu mucykarminu na obecność wewnątrzkomórkowego śluzu uzyskano wynik ujemny.
Na podstawie obrazu mikroskopowego, wewnątrzosierdziowej lokalizacji guza oraz wyników barwień immunohistochemicznych ustalono rozpoznanie mesothelioma malignum epithelioides (międzybłoniak złośliwy nabłonkowatokomórkowy) jako najbardziej prawdopodobne, lecz uprzedzono lekarza prowadzącego, że zmiana wymaga różnicowania z przerzutem raka, którego punktem wyjścia mógłby być jeden z narządów jamy brzusznej lub miednicy mniejszej, których sekcji nie przeprowadzono.
Do badania mikroskopowego pobrano również wycinki z serca, płuc i jeden z węzłów chłonnych śródpiersia. W żadnym z wymienionych narządów nie stwierdzono przerzutów nowotworowych. Miąższ płuc, zwłaszcza prawego, cechowało przekrwienie bierne, w węźle chłonnym śródpiersia stwierdzono zmiany odczynowe, mięsień serca nie wykazywał istotnych odchyleń w obrazie mikroskopowym.
Omówienie
Międzybłoniak złośliwy to rzadki nowotwór ludzi i zwierząt, wywodzący się z międzybłonka błon surowiczych, tj. opłucnej, otrzewnej lub osierdzia. Najlepiej poznanym, choć na pewno nie jedynym, zwłaszcza u zwierząt, czynnikiem etiologicznym choroby jest azbest. Wieloletnie narażenie na wdychanie powietrza oraz połykanie pokarmu zanieczyszczonego włóknami azbestu przyczynia się do ich gromadzenia pod międzybłonkiem opłucnej płucnej oraz otrzewnej trzewnej, następnie przenikania do naczyń chłonnych oraz światła jamy surowiczej. Włókna, długości po kilkadziesiąt mikrometrów, odkładają się w tkankach, gdzie zostają pokryte warstwą białek ze związkami żelaza i pod postacią tzw. „ciałek żelazowych” mogą być wykryte w badaniu mikroskopowym. Oddziaływanie fizykochemiczne włókien azbestu na tkanki może być przyczyną wielu różnych chorób, a jedną z najgroźniejszych jest rozwój międzybłoniaka (4, 8, 12). W opisanym w niniejszej pracy przypadku nie wykazano związku choroby z narażeniem na azbest.
Choroba dotyczy zwykle osobników w starszym wieku, w literaturze opisane są jednak również przypadki występowania międzybłoniaka u bardzo młodych zwierząt, głównie cieląt. W patogenezie tej postaci choroby odgrywają rolę najprawdopodobniej inne niż azbest, jeszcze niepoznane czynniki etiologiczne (1, 9).
Międzybłoniaka opisano u różnych gatunków zwierząt, w tym psów, kotów, bydła, koni, świń i szczurów (2). Najczęściej rozpoczyna się pod postacią białawych, litych guzków na powierzchni błony surowiczej, które z czasem zlewają się i opancerzają grubą warstwą narządy wewnętrzne. Jest to tzw. rozlana postać międzybłoniaka (ang. diffuse malignant mesothelioma) (4, 12). Rzadziej nowotwór rozrasta się pod postacią pojedynczego, dość dobrze ograniczonego guza (ang. localized malignant mesothelioma) (4). Taką postać choroby stwierdzono w niniejszym przypadku.
Najczęstszym objawem klinicznym i radiologicznym rozlanej postaci międzybłoniaka jest nawracający płyn wysiękowy gromadzący się w zajętej chorobowo jamie ciała. Płyn zwykle jest słomkowojasny, rzadziej krwisty, różnie obfity. W badaniu mikroskopowym można w nim na ogół zobaczyć komórki nowotworowe (9). Warto zaznaczyć, że morfologicznie komórki międzybłoniaka są nie do odróżnienia od komórek rakowych, często też trudno odróżnić je od pobudzonych komórek międzybłonka, które stanowią prawidłowy element każdego płynu wysiękowego. Oprócz płynu pojawiają się inne, niecharakterystyczne, lecz często towarzyszące chorobom nowotworowym objawy ogólne, takie jak osłabienie lub spadek masy ciała. Międzybłoniak opłucnej może również przebiegać pod postacią nawracających odm. Postać zlokalizowana nowotworu dosyć długo może pozostawać bezobjawowa, ale w części przypadków także pojawia się płyn (4, 12).
Rokowanie w przebiegu międzybłoniaka złośliwego jest złe. Dotyczy to szczególnie postaci rozlanej i zależy od stopnia zaawansowania choroby, współistnienia objawów ogólnych, typu histologicznego nowotworu (patrz niżej) oraz doszczętności zabiegu chirurgicznego. Postać zlokalizowana choroby rokuje nieco lepiej, zwłaszcza po doszczętnej resekcji, zwykle jednak, tak jak i postać rozlana, daje wznowy i przerzuty (4, 12). Leczeniem z wyboru jest zabieg chirurgiczny. Czynione są próby z wykorzystaniem cytostatyków, ale jak dotąd nie ustalono jednoznacznych schematów leczenia (11).
