16/03/2018
Tabela II. Rodzaje nowotworów pochodzących z komórek międzybłonka (1, 4)
Rodzaje nowotworów wywodzących się z komórek mezotelialnych błon surowiczych zebrano w tab. II. Zdecydowaną większość tych nowotworów stanowią różne rodzaje międzybłoniaka złośliwego. Zarówno w postaci rozlanej, jak i zlokalizowanej wyróżnia się cztery podstawowe podtypy histologiczne: nabłonkowatokomórkowy (mesothelioma malignum epithelioides), mięsakowy (sarcomatodes), włóknisty (desmoplasticum) i dwufazowy (biphasicum) (1, 4, 12). W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia także o innych wariantach histologicznych tego nowotworu obserwowanych u psów: ziarnistokomórkowym, bogatym w lipidy czy twardniejącym (1, 3, 5).
W postaci nabłonkowatokomórkowej międzybłoniaka stwierdza się zwykle obecność struktur cewkowo-brodawkowatych, złożonych z łącznotkankowego, delikatnego rdzenia pokrytego komórkami nowotworowymi o niewielkiej atypii oraz niskiej aktywności mitotycznej. Postać mięsakowa, która rokuje gorzej, utworzona jest najczęściej przez wrzecionowate komórki o wyraźnej atypii, zwykle pojawia się martwica, mogą występować ogniska metaplazji chrzęstnej lub kostnej. Specyficzną odmianą międzybłoniaka mięsakowego jest postać włóknista – wrzecionowate komórki nowotworowe zostają uwięzione w mocno skolagenizowanym podścielisku. Natomiast postać dwufazowa nowotworu łączy w swoim utkaniu cechy międzybłoniaka nabłonkowatokomórkowego i mięsakowego (12).
Żadna z ww. postaci nie zawiera w swojej budowie mikroskopowej cech patognomonicznych, charakterystycznych wyłącznie dla tego nowotworu. Postać nabłonkowatokomórkowa jest nie do odróżnienia od przerzutów raków, zwykle gruczołowych, z różnych narządów, postać mięsakowa wymaga różnicowania z mięsakami. Natomiast postać włóknistą można pomylić z ogniskami włóknienia, które pojawiają się na błonach surowiczych w konsekwencji przewlekłych procesów zapalnych. Częstym problemem jest również różnicowanie między mesothelioma a nienowotworowym rozrostem komórek mezotelialnych, będącym reakcją odczynową na różne procesy chorobowe obejmujące błonę surowiczą. W związku z tymi trudnościami przy podejrzeniu międzybłoniaka złośliwego badanie mikroskopowe powinno być uzupełnione barwieniem histochemicznym na obecność śluzu wewnątrzkomórkowego (który w komórkach międzybłoniaka, w przeciwieństwie do większości gruczolakoraków, wychodzi słabo lub wcale), barwieniami immunohistochemicznymi z wykorzystaniem przeciwciał monoklonalnych, a także dokładnym badaniem klinicznym. Jak dotąd nie znaleziono pojedynczego przeciwciała lub panelu przeciwciał swoistego dla tego nowotworu. W materiale ludzkim w komórkach międzybłoniaka złośliwego nabłonkowatokomórkowego można wykryć ekspresję m.in. pancytokeratyny (AE1AE3), wimentyny, cytokeratyny 5/6, kalretyniny, podoplaniny, a także EMA (ang. „epithelial membrane antigen”) i białka p53. W celu zróżnicowania między mesothelioma a rakiem zaleca się zastosowanie kilku przeciwciał w kierunku komórek międzybłonka i kilku typowych dla raka. W międzybłoniakach mięsakowych i włóknistych większość reakcji z ww. przeciwciałami nie wychodzi. Zwykle obserwuje się jedynie koekspresję wimentyny i pancytokeratyny (13), ale taka reakcja nie wyklucza niektórych niżej zróżnicowanych raków, np. płuca lub nerki. W piśmiennictwie weterynaryjnym również najczęściej stosowane są barwienia przeciwko pancytokeratynie i wimentynie (1, 3, 5, 9, 10).
W przypadku opisanym w niniejszej pracy w obrazie mikroskopowym guza stwierdzono obecność nowotworu nabłonkowatokomórkowego tworzącego liczne struktury cewkowo-brodawkowate. Ponieważ nowotwór naciekał tkankę tłuszczową i tworzył zatory w naczyniach limfatycznych, wykluczono możliwość zmiany łagodnej lub odczynowego rozrostu międzybłonka. Ciałek żelazowych nie znaleziono. Ze względu na morfologię komórek oraz lokalizację zmiany, nowotwór wymagał różnicowania między mesothelioma malignum a przerzutem gruczolakoraka brodawkowatego. Wyniki barwień immunohistochemicznych, które uzyskano (rozlana reakcja z antygenem mezotelium, koekspresja wimentyny i pancytokeratyny), przemawiają za mesothelioma, są jednak na tyle mało swoiste, że nie pozwalają na jednoznaczne wykluczenie przerzutu raka, np. z nerki. Reakcje z innymi, bardziej przydatnymi przeciwciałami monoklonalnymi stosowanymi w materiale ludzkim (kalretynina, EMA, p53) były negatywne, co może wynikać z różnic w swoistości gatunkowej antygenów. Wniosek ten znajduje pewne potwierdzenie w spostrzeżeniach innych autorów (5), lecz zagadnienie to wymagałoby dokładniejszej analizy na większej liczbie przypadków.
Napady drgawek obserwowane u opisywanego pacjenta mogły wynikać z zaburzeń ukrwienia ośrodkowego układu nerwowego, spowodowanych np. zatorem skrzeplinowym, lub z obecności zmian przerzutowych.
Niewielkie wątpliwości, których nie udało się wyjaśnić badaniem histologicznym, rozwiałoby pełne badanie sekcyjne obejmujące wszystkie jamy ciała – wykluczenie ogniska pierwotnego w narządach jamy brzusznej jednoznacznie potwierdziłoby rozpoznanie międzybłoniaka.
