Choroby jamy nosowej można obrazować za pomocą technik rentgenowskich (radiografia, tomografia komputerowa), rynoskopii lub tomografii rezonansu magnetycznego. Wybór metody często decyduje o trafności rozpoznania. Celem pracy była ocena przydatności poszczególnych sposobów obrazowania jamy nosowej u psów. W uwidacznianiu zmian w tej okolicy najbardziej przydatna jest tomografia komputerowa.

Ryc. 1. Obraz RTG jamy nosowej w projekcji profilowej psa. Widoczne nieregularne zacienienia w okolicy kości sitowej.

Rozpoznawanie chorób jamy nosowej opiera się w początkowej fazie na badaniu klinicznym, którego ważnym elementem jest wywiad chorobowy. Od właścicieli słyszymy najczęściej o wyciekach z nosa, kichaniu, nasileniu szmerów wdechowych. Są to objawy na tyle nieswoiste, że nie dają podstawy do rozpoznania przyczyny. Ponieważ proces chorobowy toczy się zazwyczaj głęboko w jamie nosowej, należy w następnym etapie postępowania diagnostycznego zobrazować niewidoczne z zewnątrz struktury jamy nosowej.

Ryc. 2. Obraz RTG jamy nosowej w projekcji strzałkowej psa krótkoczaszkowego.

Podstawową techniką obrazowania chorób jamy nosowej jest badanie rentgenowskie (5). Pozwala ono uwidocznić jej wnętrze (ryc. 1). Interpretacja zdjęć RTG nie jest jednak łatwa ze względu na fakt nakładania się wielu warstw struktur kostnych czaszki. Jest to szczególnie uciążliwe w przypadku zdjęć w projekcji strzałkowej, gdzie na struktury jamy nosowej nakładają się elementy kostne żuchwy (ryc. 2). Wykonanie zdjęć w podstawowych projekcjach (profilowej i strzałkowej) bywa trudne u małych zwierząt. Dlatego w większości przypadków wymagana jest premedykacja, czasem znieczulenie ogólne. Choroby jamy nosowej są często przypadłościami przewlekłymi (wykluczając stany pourazowe i ostre zakażenia), dlatego rzadko istnieją wskazania do wykonywania badania RTG w trybie pilnym. Jest więc czas na przygotowanie pacjenta do badania w warunkach komfortowych dla zwierzęcia i lekarza.

Ryc. 3. Obraz tomografii komputerowej jamy nosowej psa w płaszczyźnie poprzecznej (a), czołowej (b) i podłużnej (c).

U uspokojonego zwierzęcia dla polepszenia jakości obrazu RTG zdjęcie w projekcji strzałkowej wykonujemy z kasetą w jamie ustnej. Pozwala to na wyeliminowanie z obrazu RTG cieni pochodzących z jamy ustnej i żuchwy. Taki sposób badania jest możliwy tylko u psów dużych ras i mających długą jamę nosową. Najbardziej problematyczne z punktu widzenia rozpoznawania zmian na radiogramach są obrazy RTG zwierząt z krótkim nosem oraz małych ras i kotów, u których badanie z kasetą w jamie ustnej jest po prostu niemożliwe. Zdjęcie w projekcji profilowej wykonujemy standardowo, zwracając uwagę na symetryczne i równoległe ułożenie głowy na kasecie lub stole rentgenowskim.

Elementy w obrazie RTG, na które należy zwracać uwagę, to powietrzność jam nosowych, ich symetria, stopień wysycenia cienia przegrody nosowej, stan małżowin nosowych oraz struktur kostnych budujących jamę nosową. Zacienienie jam nosowych, zatarcie rysunku małżowin nosowych są objawami najczęściej zauważanymi podczas badania rentgenowskiego (ryc. 1). Mogą one świadczyć zarówno o procesie zapalnym, jak i zmianach nowotworowych. Niszczenie przegrody nosowej oraz kości stanowiących obudowę jamy nosowej spotykane jest częściej przy nowotworach jamy nosowej. Innymi objawami radiologicznymi nowotworu są zacienienie jamy nosowej i zatarcie rysunku małżowin nosowych. Należy jednak pamiętać, że długo trwające zapalenia także mogą doprowadzić do destrukcji elementów kostnych jamy nosowej. Rozległość oraz intensywność i charakter zmian rentgenowskich są uzależnione od czasu trwania choroby. Przejaśnienia w jamie nosowej o homogennym charakterze są skutkiem powstawania pustych jam wypełnionych powietrzem. Obraz taki jest typowy dla przebytych lub długo trwających zapaleń grzybiczych. W dobie pojawiania się w praktyce weterynaryjnej coraz precyzyjniejszych urządzeń diagnostycznych dyskutowana jest przydatność badania rentgenowskiego w rozpoznawaniu chorób jamy nosowej.

Niektórzy uważają, że na podstawie obrazu RTG możemy różnicować zmiany nowotworowe od zmian zapalnych (5). Należałoby zgodzić się z taką opinią, pod warunkiem, że zmiany zlokalizowane są w miejscach dobrze widocznych na radiogramach. Jeżeli jednak guz umiejscowiony jest w okolicy kości sitowej, wynikające z tego zacienienie tej części jamy nosowej może być błędnie zinterpretowane. Przykładem niech będzie pacjent, którego zmiany w radiogramie są widoczne na ryc. 1. Widać na nim wzmożone zacienienie w doogonowej części jamy nosowej oraz zmienioną strukturę małżowin nosowych. Taki obraz może sugerować zarówno zapalenie, jak i zmiany nowotworowe. Zdjęcie z kasetą w jamie ustnej jest bezcelowe, gdyż nie da się tak głęboko wprowadzić kasety, by dokładnie uwidocznić okolicę sitowia. Ryc. 8 przedstawia obraz tomograficzny w płaszczyźnie poprzecznej tego samego zwierzęcia co na ryc. 1. Widać na nim dużą masę o densyjności tkanek miękkich, brak małżowin nosowych oraz cechy niszczenia struktur kostnych jamy nosowej. Wynika z tego, że badanie radiograficzne jest zbyt mało precyzyjne do obrazowania zmian w jamie nosowej (8, 9).

Ryc. 4. Obraz tomografii komputerowej jamy nosowej psa w płaszczyźnie poprzecznej ze skrzywieniem przegrody nosowej.

Kolejną techniką obrazowania jamy nosowej jest rynoskopia, opisana wcześniej na łamach Magazynu. Jedną z ważnych zalet tej techniki jest możliwość pobrania podczas badania materiału do badań mikrobiologicznych lub anatomopatologicznych. Istnieją jednak sytuacje, kiedy nie można w pełni wykonać tego badania. Jeżeli w wyniku procesu chorobowego dochodzi do wytworzenia się zmiany rozrostowej, której średnica jest zbliżona do średnicy jamy nosowej w przekroju poprzecznym, powstaje przeszkoda niepozwalająca na zbadanie części jamy nosowej położonych głębiej niż owa zmiana. W takich sytuacjach jedyną możliwością zobrazowania całej jamy nosowej jest tomografia komputerowa.

Tomografia komputerowa pozwala precyzyjnie obrazować wnętrze jamy nosowej dzięki kilku właściwościom. Najważniejszą z nich jest możliwość pokazywania wszystkich struktur leżących na drodze wiązki promieni X jako oddzielnych elementów (ryc. 3a). W tej technice nie dochodzi do sumowania się cieni części ciała, przez które przechodzi promień, tak jak się to dzieje w radiografii klasycznej. Obraz tomograficzny jest obrazem przetworzonym i powstaje jako wynik analizy danych przez komputer sterujący urządzeniem. Podstawą tych obliczeń jest stopień pochłaniania promieni X, wyrażony w jednostkach Hausfielda. Wiązka rentgenowska o znanym natężeniu początkowym, opuszczając lampę RTG i przechodząc przez badane warstwy, dociera do detektorów promieniowania znajdujących się po drugie stronie badanego obiektu w stosunku do lampy RTG. Detektory rejestrują natężenie promieniowania po przejściu przez badane ciało, a komputer oblicza na tej podstawie stopień pochłaniania promieni X. W radiografii klasycznej stopień pochłaniania promieni RTG jest odwzorowywany w postaci cieni lub przejaśnień, ocenianych i interpretowanych przez radiologa. W tomografii stopień ten jest obliczony przez urządzenie i zamieniany na skalę szarości. Oceniający obrazy tomograficzne może nie tylko stwierdzić, czy dany obszar jest wypełniony powietrzem, czy płynem, ale ustawiając bramkę pomiarową na interesującej go strukturze, ilościowo ocenić dany obszar (ryc. 8).

Dane pozyskane podczas skanowania jamy nosowej są zapamiętywane w sposób pozwalający na ich dodatkowe przetwarzanie. Standardowo wykonuje się badanie jamy nosowej w przekrojach poprzecznych (ryc. 3a). Dla dokładnego zbadania jamy nosowej dużego psa o długiej jamie nosowej wykonuje się kilkadziesiąt obrazów. Aby nie przeoczyć delikatnych zmian, należy dobierać jak najcieńsze warstwy. Przestrzenne umiejscowienie zmian w jamie nosowej, a także ocena ich wielkości są trudne na podstawie przekrojów poprzecznych, dlatego użyteczna staje się możliwość oglądania jamy nosowej w przekrojach czołowych (ryc. 3b) oraz podłużnych (ryc. 3c).

Jedną z anomalii niewidocznych w obrazie RTG jest skrzywienie przegrody nosa (ryc. 4). Czasami wadzie tej towarzyszy przewlekłe zapalenie jamy nosowej, u większości badanych nie obserwuje się jednak innych zmian poza skrzywieniem przegrody.

Ryc. 5. Obraz tomografii komputerowej jamy nosowej psa w płaszczyźnie poprzecznej. Pogrubienie błony śluzowej małżowin nosowych, zmniejszenie powietrzności jamy nosowej.

Do przewlekłych chorób jamy nosowej zalicza się nowotwory, zapalenie idiopatyczne oraz grzybicze. Według danych Lefebvre (4) najczęściej rozpoznaje się zapalenia przewlekłe (48%), rzadziej nowotwory (44%), a najrzadziej zapalenia grzybicze (8%).

Ryc. 6. Obraz tomografii komputerowej jamy nosowej psa w płaszczyźnie poprzecznej. Przewlekłe zapalenie jamy nosowej z widocznymi ubytkami małżowin nosowych.

Przy idiopatycznym przewlekłym zapaleniu jamy nosowej obraz tomograficzny może być różny, a stopień zmian zależy od czasu trwania choroby i czynnika etiologicznego. U części pacjentów możemy spotkać się z prawidłowym układem małżowin nosowych. Niewidoczne są pogrubienia błony śluzowej i zagęszczenia wynikające z obecności płynu (ropy, krwi). W początkowych etapach jedynym widocznym objawem może być wyraźnie zgrubienie błony śluzowej małżowin oraz zmniejszenie powietrzności jam nosowych (ryc. 5). W bardziej zaawansowanych etapach zapalenia obserwuje się znacznego stopnia niszczenie małżowin nosowych z obecnością obszarów wypełnionych tkanką mającą densyjność zagęszczonego płynu (ryc. 6).

Ryc. 7. Obraz tomografii komputerowej jamy nosowej psa w płaszczyźnie poprzecznej. Grzybicze zapalenie jamy nosowej.